Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue d’une offre de logement

Ministère chargé du logement

N°15036*01

(article L. 441-2-3, II, du code de la construction et de l’habitation)

­ Reportez-vous à la notice avant de remplir le formulaire.
­ Attention : le requérant qui adresse à la commission de médiation le présent recours amiable doit être le demandeur figurant sur la demande de logement social préalablement déposée. Il ne peut y avoir qu’un requérant par foyer.
­ Attention : les renseignements demandés et les pièces justificatives citées sont obligatoires sauf quand il est indiqué qu’ils sont

facultatifs.

1. Identité du requérant
Civilité :

Monsieur

Madame

Nom du requérant:
Nom de jeune fille :
Prénom(s) :
Date de naissance :
► Joignez une copie d’une pièce justifiant de votre identité.
Exemples : carte nationale d’identité, passeport, livret de circulation, carte de séjour, carte de résident

Situation familiale :

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

PACS

Concubin(e)

Veuf/Veuve

Séparé(e)

► Joignez un justificatif de votre situation de famille si possible
(livret de famille, jugement de divorce ou ordonnance de non conciliation,…)

2. Numéro unique d’enregistrement de la demande de logement social
Indiquez le numéro unique d’enregistrement qui vous a été délivré suite au dépôt de votre demande de logement social
(ce numéro figure sur l’attestation d’enregistrement de la demande ou de renouvellement) :

► Joignez une copie de l’attestation d’enregistrement de la demande ou de son renouvellement.

3. Nationalité du requérant
3.1 Êtes-vous de nationalité française ?

Oui

Non

3.2 Si vous avez répondu non à la question 3.1, êtes-vous ressortissant d’un pays membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen ou ressortissant de la Confédération suisse ?

Oui

Non

3.3 Si vous avez répondu non aux questions 3.1 et 3.2 précisez la nature et le