Garde enfant

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  • Publié le : 26 septembre 2010
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CESU - Garde d’enfant moins de 3 ans FORMULAIRE DE DEMANDE 2 0 0 9
Formulaire disponible sur le site www.cesu-fonctionpublique.fr

1 dossier complet (pièces justificatives + formulaire) par enfant et par an
N° de dossier
(N° à indiquer uniquement s’il s’agit d’un complément pour un dossier 2009 : voir au verso)

Merci de compléter intégralement votre formulaire en lettres capitales et dele signer

LE BÉNÉFICIAIRE
Code Ministère (code MIN) Statut Civilité Nom Adresse personnelle
(Code situé sur la fiche de paie)

Code CESU bénéficiaire (Si déjà inscrit)

❒ Fonctionnaire ou ouvrier d’Etat ❒ Militaire ❒ Monsieur ❒ Madame ❒ Mademoiselle

❒ Agent non titulaire de droit public ou de droit privé ❒ Magistrat ❒ Conjoint d’un agent décédé, bénéficiaire d’une pension de réversionPrénom

Code Postal Téléphone (dans la journée) Email

Ville Votre date de naissance
(Indispensable pour le suivi de l’instruction de votre dossier sur Internet)

LE DEUXIÈME PARENT DE L’ENFANT
Civilité autre parent Nom autre parent

❒ Monsieur

❒ Madame

❒ Mademoiselle

❒ N’habite pas à la même adresse que le bénéficiaire
Prénom autre parent

L’ENFANT
Nom de l’enfant Date denaissance de l’enfant Ville de naissance de l’enfant Précisez le rang de naissance Date de reprise d’activité après le congé maternité*, si l’enfant a moins de 1 an En cas d'adoption, uniquement si l’arrivée de l’enfant au foyer date de moins de 1 an** : Date d'arrivée de l'enfant au foyer Mon foyer compte désormais enfant(s) Si adoption multiple, indiquez le nombre Si naissance multiple, indiquezle nombre Prénom de l’enfant

❒ Garde pleine

❒ Résidence alternée

❒ Adoption
Code Postal

LES RESSOURCES / LA SITUATION FAMILIALE
Mon foyer fiscal inclut une personne invalide et/ou un enfant majeur*** Nombre actuel de parts fiscales

❒ Oui

❒ Non

,

Revenu fiscal de référence : Vit seul(e) avec enfant : Vit en couple :

€ (de l’année 2007, sans les centimes)
❒ Séparé(e) ❒Concubin(e)

❒ J’étais imposable à l’étranger en 2007

En 2007 le revenu fiscal de référence est calculé, le cas échéant par addition de votre revenu fiscal de référence et de celui de votre conjoint

Situation familiale actuelle du demandeur :

LE TICKET CESU
Je choisis le format de Ticket CESU qui me convient le mieux et souhaite recevoir :

❒ Des Ticket CESU papier ou ❒Majoritairement des titres Ticket CESU de 50 €

❒ Des Ticket CESU dématérialisés (@Ticket CESU électronique)
Attention : utilisable uniquement pour rémunérer un intervenant dont je suis l’employeur direct (voir au verso)

* Si la conjointe de l’agent ne travaille pas, le calcul se fait à partir de la date de naissance + 10 semaines pour les 1er et 2e enfants, 18 semaines à partir du 3e et 22 en cas denaissances multiples. **Si le congé d’adoption n’est pas pris, ou pris partiellement, les délais réglementaires seront fictivement appliqués. *** Leurs parts fiscales et leurs revenus peuvent être retirés des vôtres.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’attribution de titres Ticket CESU - garde d’enfant de moins de 3 ans. Ces données sont uniquementdestinées à A.C.E. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations vous concernant. Pour exercer ce droit, ou pour toute autre demande, vous pouvez écrire à A.C.E. - Service clients - 72, rue Gabriel Péri - 92120 Montrouge.

PIÈCES À FOURNIR EN PHOTOCOPIE RECTO (format A4: 21 x 29,7 cm)Période de dépôt des demandes : du 1er janvier au 31 décembre 2009 (cachet de La Poste faisant foi)
(voir conditions d’obtention sur le site internet : www.cesu-fonctionpublique.fr ou sur les dépliants disponibles dans les services ministériels d’action sociale).

❒ Livret de famille (pages parents + enfant) ❒ Dernière feuille de paie (moins de trois mois)

❒ Avis d’impôt sur les revenus de...
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