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Le Dossier Médical
Apprentissage de l'exercice médical Pr Charles HONNORAT Lundi 14 novembre 2005

Introduction
Nous allons maintenant envisager un outil capital de notre exercice, qu'il soit ambulatoire ou hospitalier : Le dossier médical. Nous verrons combien ce sujet évolue très rapidement en ce moment, du fait des possibilités de l'informatique, permettant de remettre le patient comme sujet premier de notre exercice médical.

1. Historique du dossier médical
Longtemps, le dossier médical a été la simple matérialisation d’un besoin du médecin qui, craignant la trahison de sa mémoire, conservait les notes personnelles qui lui permettaient de ne rien oublier de l’histoire de son patient. Il a pu s’y adjoindre les écrits échangés avec d’autres confrères ou avec les proches ou la famille des malades. Tout au plus ce dossier embryonnaire pouvait il être partagé avec d’autres médecins au sein d’équipes soignantes. La morale professionnelle la plus élémentaire interdisait qu’il en fût autrement. Le Code de déontologie a constaté que la tenue d’un dossier constituait un gage de la qualité de l’exercice professionnel. Il précise dans son article 45 que : ß ... le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Il précise que ce dossier doit permettre la transmission à un autre médecin des informations recueillies par le premier et qui concourent à la bonne prise en charge du patient : ß Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. ß Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant". Ce dossier est destiné par