1) Description de la situation :
A la Clinique Psychiatrique, le jeudi 28 février au tour de 15h30, lors de la distribution des médicaments dans le service du rez de chaussée, il y a eu une erreur de distribution et de prise de médicament.
Cet après-midi là nous étions trois : moi, l’élève IDE (infirmière) qui est arrivée à 12h, une IDE (nommée P) qui a pris fonction à 12h30, et une autre IDE (nommé A) arrivée à 13h.
D’habitude nous préparons les médicaments de l’après-midi après la relève qui a lieu à 13h, mais ce jour là, l’IDE P me propose à 12h30 de les préparer. Lorsque l’IDE A arrive la préparation est terminée depuis 10 minutes et nous débutons la relève, ainsi les deux IDE du matin nous font part des changements de la matinée. Nous apprenons que Mme X chambre n° 136 a été transférée à la chambre n° 208 (2eme étage), sa mutuelle ne prenant plus en charge la chambre simple, elle est passée en chambre double. Ainsi Mme R patiente du premier étage est venue à la chambre n°136.
A 15h30 nous débutons le tour afin de distribuer les médicaments de 16h. L’IDE A donne alors à Mme R le traitement. Les médicaments doivent alors être validés sur l’ordinateur, mais au moment de la validation l’IDE A se rend compte que les médicaments qu’elle vient d’administrer ne sont pas les mêmes que ceux inscrits. Elle appelle donc l’IDE P, qui lui dit que lors de la préparation elle n’a pas fait attention au nom mais seulement au numéro de chambre et qu’a 12h30 le changement au niveau informatique n’avais surement pas été encore fait. Dans cet établissement c’est les secrétaires qui gèrent les changements de chambre au niveau administratif, ainsi les IDE du matin ainsi que celle de l’après-midi n’ont pas fait attention.
Après avoir discutées ensemble sur l’incident, les IDE ont décidées de ne pas en parler aux médecins psychiatres, ni de faire de feuille d’incident de peur d’avoir des reproches. Les deux traitements étant équivalents (deux neuroleptiques) elles prendront le