N° national étudiant (INE ou BEA pour les bacheliers, obligatoire depuis 1995) :

N° Etudiant UJM (ne concerne pas les nouveaux bacheliers) :

Nom : Nom d’usage (marital) : Né(e) le : Sexe : F-Féminin Département : M-Masculin ou Pays :

Prénoms :

(voir codes N)

à: (voir codes N)

Nationalité :

Quelle est votre situation familiale pour l’année universitaire ? : 1 - Seul(e) sans enfant 2 - Couple sans enfant 3- Seul(e) avec enfant(s) 4 - Couple avec enfant(s)

Si vous avez un handicap pouvant nuire à votre scolarité, et si vous souhaitez obtenir une aide, précisez sa nature : A - Auditif XX - Autres : Veuillez contacter le service de la Médecine Préventive avant toute inscription. Quelle est votre situation militaire pour l’année universitaire ? (sont concernés les étudiant(e)s français(es) : 3 - Exempté 4 - Service accompli 5 - Recensé 6 - Journée d’appel à la défense (APD) effectuée 7- Attente V - Visuel M - Moteur MI - Maladie handicapante installée ME - Maladie handicapante évolutive

Quand a eu lieu votre 1ère inscription : Dans l’enseignement supérieur français ? : En université française? : Année Année Etablissement fréquenté : à l’université Jean Monnet ? : Année (début de l’année) (début de l’année) (début de l’année) Département :

Année :

(fin de l’année)

Série :

(voir codes B)

Mention : Ville :

Type d’établissement :

LY - Nom du lycée: 00 - Université 15 - Autres :

Département géographique :

Quelle est votre adresse permanente ? : N° Rue : Bâtiment ou Lieu-dit Code postal Commune : Téléphone Pays

Quelle est votre type d’hébergement pour la nouvelle année universitaire ? : 1 - Résidence universitaire (CROUS) 5 - Logement personnel (hors chambre d’étudiant) Quelle est votre adresse pour la nouvelle année universitaire ? : N° Rue : Bâtiment ou Lieu-dit Code postal N° de portable Commune Adresse mail Téléphone Pays 2 - Foyer agréé 3 - HLM CROUS 6 - Chambre d’étudiant 4 - Domicile Parental 7 - Autre

Dans le