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@
no10170*04

volet 3, à adresser à votre

,/

initiat

de prolongation

EMPLOYEUR

ouà

I'ASSEDIC

D.323-2, L'376-1, D.615-23 et D.61542 du code de |a sécurité socia|e}(art.L.162-4-1-1er a|.,L.16244. L.315.2, L.321-1-5, L.323-6, R.32,t.2,.R.323.11-1,

numéro d'immatriculation
hOfïl (sulvi
s'ity

1890425388123
CRELIER

a

lieu du

nom d'époux(se))

prénom curLHEMcode de I'organisme de rattachemenl goir votre ville
attestation papier vitale)

0r'7

4a4r6]-

de votre adresse habituelle) adreSSe Où le malade peut être visité (si différente

()
n'detéléPhone
:

code postal

bâtiment:

escalier:

étage

:

aPPartement:

code d'accès de la résidence

:

(1) I'accordpréatabteclevotrecarsseesfosfiGAlQlaEsiceffeadressesesituettorsdevotredépa'tementderésidence

activité salariée '/ sans emploi date de cessation d'activité

profession indéPendante
précisez votre situation (voir notice $)
i^+^l'arrêtprescritfaitsuiteàunaccidentcauséparuntiers(voirnotice@)oui

non

'/

nom, prénom ou dénomination sociale
aoresse n" téléphone
:

je, soussigné(e), cerlifie avoir examiné (nom et prénom)
et prescrit un arrêt detravail jusqu'au (en toutes lettres)
:

'

CRELTER GUTLHEM
2

mardi 3 o novembre

010

inclus

sans rapport*
* une
des

./

en

rapport*
{

(voir norice O) avec un étatpathologique résultant de la grossesse

deux cases doit être obligatoirement cochée

(l,assuré(e) doit être présent(e) à soi domicile enÛe 9 et I

sorties autorisées: oui

à partir

du
I

29 /7l / 20L0

non
:

heures et entre 11 et 16 heures Voir notice @ )

restriction d'horaire par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans

;;;--7-

;i

apartir

du

6'oirnotice@bis)

reprise à temps partiel pour raison
(art. L.323-3 du Code sëcuritë sociale)

médicale

à partir

du

Ûoir notice@)

MESSAGE

A

L'ATTENTION DE...
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