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Date d’envoi du dossier :      
L’organisme
Nom de votre organisme :      
Date de création :       Budget de l’organisme :      
Statut juridique de votre organisme :      Activité(s) de votre organisme :      
Nom et prénom du président(e) :      
Nom et prénom du directeur(trice) ou responsable :      
Adresse :      
Code postal :       Ville :     
Téléphone :       Fax :       Courriel :      
Site Internet :      
Nombre de salariés (équivalent temps plein) :       Nombre de bénévoles :      
Nombre d’adhérents :       Nombred’établissements rattachés :      
Êtes-vous rattaché à une fédération ou une union ?  Oui  Non Si oui, laquelle ?      
Avez-vous un commissaire aux comptes ?  Oui  Non
Description du projetTitre :      
Résumé (maximum 4 lignes) :      
Nom et prénom du responsable du projet :      
Téléphone :       Fax :       Courriel :      
Composition de l’équipe rattachée auprojet (noms, prénoms, fonctions) :      
Contexte
Dans quel contexte s’inscrit votre projet ?
     
A quel(s) besoin(s) répond votre projet ?
     
Avez-vous fait une analyse préalable desbesoins?
     
Description détaillée du projet
Description de votre projet (environ 10 lignes)
     
Qui sont les bénéficiaires visés par votre projet et combien sont-ils ?
     
Quelssont les objectifs de votre projet ?
     
Quelles difficultés éventuelles pensez-vous rencontrer ?
     
Calendrier
Détaillez ci-dessous les principales étapes de votre projet
     Budget du projet
Montant de la subvention sollicitée :       €
Coût total du projet :       €
Part de la subvention sollicitée par rapport au coût total du projet :       %
Nature de l’aidedemandée :  Aide au démarrage de l’action
 Aide au développement de l’action
A quels moyens (matériels et/ou humains) sera affectée l’aide demandée ?
     
Plan de financement...
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