Date d’envoi du dossier :  
L’organisme
Nom de votre organisme :  
Date de création :   Budget de l’organisme :  
Statut juridique de votre organisme :  
Activité(s) de votre organisme :  
Nom et prénom du président(e) :  
Nom et prénom du directeur(trice) ou responsable :  
Adresse :  
Code postal :   Ville :  
Téléphone :   Fax :   Courriel :  
Site Internet :  
Nombre de salariés (équivalent temps plein) :   Nombre de bénévoles :  
Nombre d’adhérents :   Nombre d’établissements rattachés :  
Êtes-vous rattaché à une fédération ou une union ?  Oui  Non Si oui, laquelle ?  
Avez-vous un commissaire aux comptes ?  Oui  Non
Description du projet
Titre :  
Résumé (maximum 4 lignes) :  
Nom et prénom du responsable du projet :  
Téléphone :   Fax :   Courriel :  
Composition de l’équipe rattachée au projet (noms, prénoms, fonctions) :  
Contexte
Dans quel contexte s’inscrit votre projet ?
 
A quel(s) besoin(s) répond votre projet ?
 
Avez-vous fait une analyse préalable des besoins?
 
Description détaillée du projet
Description de votre projet (environ 10 lignes)
 
Qui sont les bénéficiaires visés par votre projet et combien sont-ils ?
 
Quels sont les objectifs de votre projet ?
 
Quelles difficultés éventuelles pensez-vous rencontrer ?
 
Calendrier
Détaillez ci-dessous les principales étapes de votre projet
 
Budget du projet
Montant de la subvention sollicitée :   €
Coût total du projet :   €
Part de la subvention sollicitée par rapport au coût total du projet :   %
Nature de l’aide demandée :  Aide au démarrage de l’action
 Aide au développement de l’action
A quels moyens (matériels et/ou humains) sera affectée l’aide demandée ?
 
Plan de financement