ingénieur

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Attestation de loyer
A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil...

10842*06
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Sécurité sociale
Arrêté du 22 août 1986

Nom et prénom (ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N° de téléphone : certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prénoms) _______________________________________________________________________________ locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non
2
Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) si Al : montant hors charges : ___________________ € si meublé Al : montant charges comprises : ___________ € si Apl : montant hors charges : __________________ €
Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non
S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : _____________________________________
S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? non oui, s’agit-il d’un hébergement : dans une famille d'accueil par une association autre (préciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionné (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme)
• code bailleur
• code agence
• code programme
• code locataire
• n° de convention signée le

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