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DOSSIER DE CANDIDATURE Année scolaire 2010/2011
Document à rapporter dans les 15 jours suivant le retrait du dossier, directement au :

91-129, rue Edouard Renard 93013 BOBIGNY cedexTramway (ligne 1) « Drancy Avenir » - Métro (ligne 7) « » Du lundi au jeudi : (9h00-12h00 et 13h00-17h00) - vendredi : (9h00-12h00 et 13h00-16h00)

NOM : …………………………………………… PRENOM : ……………………………………………Ne rien inscrire dans ce cadre Date de réception : Observations :

FORMATION CHOISIE
Métier : Diplôme : CAP BP Année de formation : 1ère année MC Bac Pro 2ème année DE Ambulancier BTM 3ème annéeCANDIDAT(E)
Nom : Date de naissance : Nationalité : Française Adresse actuelle : Code postal : Tél. : Mail : : Métro ou bus Avez-vous une RQTH
1

Prénom : Age Lieu : Union européenne : Ville: Portable :

Sexe : Autre pays :

F

M

Département :

train
2

:

autre : OUI OUI

NON NON

Avez-vous postulé dans un autre CFA :
1 2

Reconnaissance de la Qualité deTravailleur Handicapé

t personnalisé.

REPRESENTANT LEGAL
Père Nom : Profession Adresse : Code postal : Tél. : Ville : Tél. professionnel : Portable : Mère Autre : Prénom : .

E-mail

NIVEAUSCOLAIRE
Dernière classe fréquentée : (par exemple : 3ème générale, ou 3ème de CAP en précisant bien le métier...) ou 2e année

Filière scolaire

Filière apprentissage

Autre

Ville Niveau PaysNon scolarisé(e) depuis le :

Département

.

DIPLOMES OBTENUS
Aucun CFG Brevet des collèges CAP Lequel BEP BAC Pro BAC Diplôme universitaire Autres : Lequel Lequel Lequel Lequel Date Date DateDate Date

STAGES ou FORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Période(s) Intitulé(s) Lieu(x)

Comment avez-vous connu le CAMPUS DES METIERS ET DE L ENTREPRISE ?

FUTURE ENTREPRISE
Avez-vous déjà trouvévotre futur maître Si oui, merci de préciser : Nom : Tél. : : Nom du maît : : Oui Non

Date et signature du candidat :

Signature du représentant légal pour les mineurs :

PIECES A JOINDRE...
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