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Inscristion

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DEMANDE D’INSCRIPTION : CYCLE PREPARATOIRE
(à remplir en 2 exemplaires)
Educateur de Jeunes Enfants : Moniteur Educateur : Infirmier

€ € €

Educateur Spécialisé : Assistant de Service Social

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Nom/Prénom :………………………………………………………………………………………………... Nom de jeune fille : ………………………………………………………………………………………….. Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………… Situation familiale :………………………………………………………………………………………….. Adresse :……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone :…………………………………………………………………………………………………... Diplômes obtenus :………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………………………………………….. Salarié :

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Si oui : Nom et adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….

Demandeur d’emploi :

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Etudiant :

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Fait à Saint-Joseph, le ………………………….. Signature du candidat

Cadre réservé à l’administration Payé par chèque le ……………………… Banque ………………… N° …………………………….. N° …………………………….. N° …………………………….. N° …………………………….. N° …………………………….. Montant : ………………… Montant : ………………… Montant : ………………… Montant : ………………… Montant : …………………

Visa et cachet

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PIECES A FOURNIR AVANT LE 23 JUILLET 2010
La demande d’inscription en 2 exemplaires originaux 1 photo Copie de la carte d’identité Une grande enveloppe (A4) + 3 petites, toutes timbrées à vos nom et adresse Un certificat médical attestant l’aptitude à la fonction + certificat de vaccination à jour Un extrait de casier judiciaire

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