Je ne sais pas

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  • Publié le : 17 juin 2010
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Cadre réservé à l’administration Vérifié par : ......................... Le : ____ / ____ / 10 Saisi par : ........................... Le : ____ / ____ / 10 N° G2i : N° APOGEE :

49 boulevardde Châteaudun 80044 AMIENS cedex 1 Scolarité : 03 22 53 59 83 Fax : 03 22 53 59 77 e-mail : scolarite@amiens.iufm.fr www.amiens.iufm.fr

DOSSIER DE CANDIDATURE MASTER 2 Education et Formationannée universitaire 2010-2011

1. ETAT CIVIL
N° de Sécurité Sociale : /__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/__/ /__/__/__/ NOM :.......................................................................... Prénom : ...................................................................... Nationalité : Française Autre, laquelle : ............................... Adresse (pour toute correspondancerelative à ce dossier) .......................................................................... Date de naissance : ___/___/______ Lieu de naissance : ...................................Département de naissance : /__/__/ .......................................................................... CP /__/__/__/__/__/ Ville : .................................. :/_____/_____/_____/_____/_____/ e-mail : .............................................................. /__/__/

NOM MARITAL : ........................................................

2. SITUATION EN 2009-2010
Etudiantà l’Université de Picardie Jules Verne Master 1 en préparation ou équivalent (PE1/PLC1) Mention : ........................................................ Spécialité :..................................................... Master 2 en préparation ou équivalent Mention : ........................................................ Spécialité : .....................................................Bénéficiaire du dispositif «1000 bourses pour 1000 futurs enseignants»

N° de carte d’étudiant UPJV : ........................................... Master 1 obtenu ou équivalent Mention :...
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