La civi

1133 mots 5 pages
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Demande d’indemnisation adressée à la Commission d’Indemnisation des Victimes d’Infractions (C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure pénale)

N° 12825*02

Nous vous invitons à prendre connaissance de la notice n°cerfa 51153#02, avant de remplir votre formulaire.

Votre identité (demandeur) :
Madame Mademoiselle Monsieur Votre nom de famille : ____________________________________________________________

______________ Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)) : _______________________________________________ Vos prénoms : ____________________________________________________________

______________________ Vous êtes né(e) le I__I__I__I__I__I__I__I__I à : _____________________________________________________ Votre nationalité : Française Autre (Précisez ) : ______________________________________________ Votre adresse ____________________________________________________________

______________________ Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _______________________________________________________ Votre numéro de téléphone ou de télécopie : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Votre adresse de courrier électronique ____________________@____________________________________

Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques suivantes que si le demandeur n’est pas lui-même la victime de l’infraction :

Madame

Mademoiselle

Monsieur

Son nom de famille : _______________________________________________________ Son nom d’usage (exemple : nom d’époux(se)) :___________________________________________________ Ses prénoms :____________________________________________________________

______________________ Né(e) le : I__I__I__I__I__I__I__I__I à : ___________________________________________________________ Sa nationalité : son père Française Autre (Précisez ) :

_____________________________________ son tuteur sa tutrice

Représentée légalement par le demandeur qui est sa

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