La dimension fantastique

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  • Publié le : 2 janvier 2011
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Formulaire d'inscription, dégroupage total NDI
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'IdentitéBancaire ou Postale et une photocopie de votre facture EDF à : FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08

AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés parle créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendrel'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

N° NATIONAL D'EMETEUR

459654ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Société : Banque : Nom : BELHADJ Prénom : Nadia Adresse : Adresse : 22 Rue Ban Thevenin Code Postal : Code Postal : 01800
Codes
Etablissement Guichet N° decompte

Ville :

Ville : MEXIMIEUX
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB

COMPTE A DEBITER

Fait à : Signature (obligatoire) :

Le :

FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSEIdentification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0474370181. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cetteadresse.

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Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne

Nom : BELHADJ Société :Prénom : Nadia

Adresse : 22 Rue Ban Thevenin

1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément mandat à FREE SAS (RCS Paris B...
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