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Formulaire d'inscription, dégroupage total NDI
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'IdentitéBancaire ou Postale et une photocopie de votre facture EDF à : FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés parle créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendrel'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
N° NATIONAL D'EMETEUR
459654ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société : Banque : Nom : BELHADJ Prénom : Nadia Adresse : Adresse : 22 Rue Ban Thevenin Code Postal : Code Postal : 01800
Codes
Etablissement Guichet N° decompte
Ville :
Ville : MEXIMIEUX
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB
COMPTE A DEBITER
Fait à : Signature (obligatoire) :
Le :
FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSEIdentification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0474370181. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cetteadresse.
Avec Free Haut Débit, vous bénéficiez :
- d'une connexion Internet illimitée très haut débit, - d'un service de téléphonie, - d'un service de télévision, - du Freeplayer, - de la mise àdisposition gratuite du modem-routeur Freebox, compatible wifi. pour seulement 29,99 Euros/mois TTC
Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne
Nom : BELHADJ Société :Prénom : Nadia
Adresse : 22 Rue Ban Thevenin
1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément mandat à FREE SAS (RCS Paris B...
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'IdentitéBancaire ou Postale et une photocopie de votre facture EDF à : FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés parle créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa
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Société : Banque : Nom : BELHADJ Prénom : Nadia Adresse : Adresse : 22 Rue Ban Thevenin Code Postal : Code Postal : 01800
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Le :
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