La flemme

853 mots 4 pages

Dossier à retourner à :

LOGEHAB
73 GRANDE RUE ST COSME CS 30231 71000 CHALON SUR SAONE

Demande

NOM et PRENOM du DEMANDEUR

:

_______________________________

(Les zones grisées sont réservées à LOGÉHAB merci)

Versement maximum Date de retrait du dossier :

1 800 € 1 200 € 600 €

Date de saisie :

Date début de cycle :

N° du dossier : Émission de l’offre : Acceptation de l’offre : Réception offre :

N° entreprise :

SIEGE SOCIAL : 73 Grande Rue Saint Cosme – 71 100 CHALON sur SAONE AGENCES : Aurillac, Auxerre , Chalon sur Saône, Clermont-Ferrand, Mâcon, Montluçon, Moulins, Nevers, Sens, Vichy Organisme collecteur de la Participation des Employeurs à l’Effort de Construction - Association régie par la loi du 1er juillet 1901 – N° SIRET 778 560 847 00049 Code APE 6499Z. ® Marque déposée pour le compte d’Action Logement.

www.logehab.fr

Action Logement - Les entreprises s’engagent avec les salariés

État civil
DEMA NDEUR
NOM NOM DE NAISSANCE PRENOM(S) DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE (préciser N° dépt) SITUATION FAMILIALE ( célibataire / marié / concubinage / divorcé / autre ) ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________ ________________________________________________________

Coordonnées
ADRESSE ACTUELLE _________________________________________________ _________________________________________________ CODE POSTAL / VILLE TELEPHONE PORTABLE ADRESSE MAIL (obligatoire) _________________________________________________ __________________________________

_________________________________________________

Emploi
NOM EMPLOYEUR ADRESSE - CP VILLE _________________________________________________________ _________________________________________________________ Apprentissage NATURE

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