UNIVERSITE LILLE 2 – DROIT ET SANTE *** INSTITUT DE PREPARATION A L’ADMINISTRATION GENERALE 1, Place Déliot – BP 629 – 59024 Lille cedex – Tél. : 03.20.90.74.39

P.E.C.A.B.
Préparation Externe aux Concours Administratifs de catégorie « B »

DOSSIER D’INSCRIPTION
Année universitaire 2013/2014

INE : ……………………………………………………………… Nom : …………………………………………………………….. Nom marital ………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………. Date et lieu de naissance : ……………………………………….. Nationalité : ………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………. Code postal : …………………………... Ville : ………………… Téléphone : …………………………… e-mail : ……………………….……@………
Photo d’identité

Le candidat est titulaire : D’une Licence d’Administration publique …………………………. D’une Maîtrise d’Administration Publique…………………………. D’un Diplôme d’IEP (section "service public") ……………………. D’un D.E.A. : Précisez lequel ………………………………….….. D’un D.E.S.S. : Précisez lequel …………………………………… D’un Master : Précisez lequel ….………………………………… Autre : Précisez ……. …………………………………..…………

De quel(s) autre(s) diplôme(s), le candidat est-il titulaire ?

1

Nom…………………………..………………………………………………………………. Prénoms…………………………………………………………………………………….…..

Indiquer ici votre parcours universitaire et/ou professionnel

Année

Etablissement

Diplôme préparé

Résultats

2

Coller ici la photocopie de la carte nationale d’identité (Recto)

Coller ici la photocopie de la carte nationale d’identité (Verso)

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Le candidat sera-t-il inscrit à un autre diplôme ou à une autre formation universitaire pendant l’année universitaire 2013/2014 ? OUI NON

Si oui, intitulé : …………………………………………………………………………………………………… Université de : ……………………………………………………………………………………………………..

Fait à …………………………………., le…………………………………2013.

Signature du candidat :

DECISION DE LA COMMISSION D’ADMISSION (Cadre réservé à l’Administration – Ne rien inscrire)

Admission

Refus

Fait à Lille, le

2013. La Directrice de l’IPAG,

Johanne SAISON

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