L’organisation interne de l’hôpital public et sa chaîne de prises de décisions reposent sur des instances définies par la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » dite HPST du 21 juillet 2009 qui modifie en profondeur le management critiqué depuis fort longtemps, notamment en raison de processus complexes et souvent multiples où l’enchevêtrement des pouvoirs entre le directeur, le conseil d’administration et la commission médicale d’établissement (CME) conduisait à ce qu’il n’y ait pas de véritable responsable du bon ou mauvais fonctionnement de l’hôpital. Les choses ont-elles changé aujourd’hui ? Comment les décisions sont-elles prises au sein de l’hôpital public et qui, in fine, est responsable ? Après avoir analysé, dans un premier temps, qui sont les différents acteurs et quels sont leurs pouvoirs en matière de prise de décisions, nous nous attacherons, dans un second temps, à voir si cette nouvelle gouvernance hospitalière, dans le contexte actuel de raréfaction des ressources, est la solution aux stratégies de management et quel type d’organisation permet de prendre les bonnes décisions.

Si le projet de réforme de la gouvernance hospitalière confié à Gérard LARCHER en 2007 avait un mot d’ordre : « un patron et un seul à l’hôpital : le directeur », le texte définitif met en place une organisation qui s’articule entre différents organes de décision.

Le premier d’entre eux est le directeur qui voit ses pouvoirs renforcés par la loi HPST puisque l’essentiel des compétences jusqu’alors détenues par le conseil d’administration lui sont transférées. Le directeur conduit, entre autre, la politique générale de l’établissement qu’il représente dans tous les actes de la vie civile. Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité en se conformant au projet médical d’établissement. Le directeur exerce son autorité sur l’ensemble des personnels administratifs et médicaux et dispose d’un pouvoir de nomination, certaines