Formulaire d’inscription Médiathèque de Pont Saint Martin

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Adresse : ____________________________________________________________________________  Tarif préférentiel: 5€ Code postal : ______________
 Tarif adulte HC : 15 €  Tarif enfant HC : 7 € Ville : _______________________________________________________________________________

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Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de la bibliothèque et je m’engage à le respecter. Autorisation parentale pour les mineurs de moins de 14 ans : Nom et prénom du responsable : __________________________________________________  J’autorise mon enfant à emprunter des documents de la bibliothèque Date et signature :

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Médiathèque Le 3ème Lieu Passage de la source 02-40-32-79-27 mediatheque@mairie-pontsaintmartin.fr

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Pont Saint Martin, le Lu et approuvé, Signature de l’usager

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