Liste des travailleurs exposes aux produits phytosanitaires et autres produits dangereux ou cmr
(à conserver dans l’entreprise, et transmettre une copie au médecin en santé au travail)
Nom / raison sociale :Adresse :Téléphone : Mél :Activité :
SALARIES CONCERNES
Nom Prénom Nature des tâches et lieu d’exposition (serre, plein air, local clos…) Niveau et durée d’exposition aux produits chimiques
Précisions (articles R. 4412-40 à R. 4412-43, R. 4412-44 à R. 4412-49 et R. 4412-32 et R. 4412-50 à R. 4412-58, R. 4412-40 à R. 4412-43 et R. 4412-91 à R.4412-92, R. 4412-44 à R. 4412-58 et R. 4412-82 du Nouveau Code du Travail)
èconserver la liste des salariés exposés aux produits dangereux et les fiches d’exposition, y compris la liste des produits chimiques concernés : elles serviront à établir l’attestation d’exposition faite par l’employeur et le médecin du travail, remis au salarié à son départ de l’entreprise.
è Retourner copie des fiches d’exposition, y compris la liste des produits chimiques concernés, au service Santé Sécurité au Travail de votre caisse de Mutualité Sociale Agricole.
è Informer les salariés concernés de l’existence des fiches d’exposition, qui doivent leur être communiquées à leur demande.
è Signaler au n° vert MSA Phyt’attitude 0 800 887 887 les troubles de santé (irritations ou allergies de la peau ou des voies respiratoires, troubles digestifs, maux de tête ou autres symptômes…) qui pourraient être liés à l’utilisation de produits phytosanitaires
Signature Fait à : Le :
ANNEE …… FICHE INDIVIDUELLE D’EXPOSITION
AUX PRODUITS PHYTOSANITAIRES (Y COMPRIS CMR)
(à conserver dans l’entreprise et transmettre une copie au médecin en santé au travail)
Nom/raison sociale : Activité :Adresse : Tél :