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Formulaire de demande d’Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec
À l’usage du ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section.

No de réf. ind.: Réception formulaire:

No de dossier: Reçu(e) pour entrevue:

Veuillez répondre à toutes les questions et écrire en lettres moulées.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Veuillez joindre unepièce d’identité au formulaire (voir FICHE 3).

1. Nom:

Prénom(s):

2. Nom à la naissance, si différent de celui indiqué à la ligne 1 Nom: Prénom(s):

3. Adresse:
No Rue Appartement Municipalité / Ville

Province

Pays

Code postal

4. Date de naissance:
Année Mois Jour

5. Pays de naissance:

6. Sexe:

Féminin

Masculin

7. Téléphone:
Domicile

TravailCellulaire

-

8. Adresse électronique:

9. Avez-vous déjà fait une demande d’évaluation au ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles? Oui Non Si oui, no de dossier:

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles

A-0361-F Nov. 2007

ÉTUDES EFFECTUÉES
Veuillez indiquer toutes les études que vous avez effectuées et joindre les documents scolaires et leurtraduction, le cas échéant (voir FICHES 3 et 4). IMPORTANT: Les résultats scolaires n’ont aucune influence sur l’étude de la demande du moment que vous avez obtenu la note de passage. 10. ÉTUDES PRIMAIRES (Ne pas joindre de diplômes ou de relevés de notes.) De
Établissement d'enseignement Certificat ou diplôme obtenu Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme, s’il y a lieuLangue d’enseignement

Si les nom et prénom(s) indiqués dans vos documents scolaires diffèrent de ceux que vous portez actuellement, veuillez joindre un document explicatif (voir FICHE 3).

11. ÉTUDES SECONDAIRES De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langued’enseignement

De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue d’enseignement

De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langued’enseignement

12. ÉTUDES POSTSECONDAIRES – Techniques / Professionnelles / Universitaires De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue d’enseignement

De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des étudesAnnée d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue d’enseignement

De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des études

Année d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue d’enseignement

De
Établissement d'enseignement Diplôme obtenu ou dernière année d’études réussie Ville Pays

à
Période des étudesAnnée d’obtention du diplôme et domaine d’études

Langue d’enseignement

AIDE-MÉMOIRE
Assurez-vous: que vous avez bien rempli le formulaire et répondu à chacune des questions; que vous avez tous les documents requis:   une pièce d’identité ou une photocopie de ce document si la demande est faite par courrier (voir FICHE 3); un exemplaire original des diplômes, relevés de notes etattestations de tous les stages que vous avez effectués dans le cadre de vos études ou une copie certifiée conforme par l’établissement d’enseignement ou par les autorités gouvernementales responsables de la formation que vous avez reçue (voir FICHE 3); l’original de la traduction ou, selon le cas, de la vérification de la traduction des documents qui ne sont ni en français ni en anglais (voir FICHE...
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