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Formulaire de demande de dérogation pour une inscription en ______ ème année
Doctorat à l’UNC uniquement

Année universitaire : 2010 déposé le : …………/………………/2010 par M. Mme Melle :………………………………………………………………………….. Discipline ( section CNU) :…………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Soutenance prévue le : …………/………………/20…

SUJET DE THESE : (Préciser si le titre initial est conservé ou modifié)
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UNC – Ecole Doctorale

demande de dérogation

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ETAT CIVIL (Une copie d’une pièce d’identité doit être jointe)
Nom patrimonial : ………………………………………………………………………………………………………. Nom marital : …………………………………………………………………………………………………………….. Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………. Adresse actuelle : BP : …………. Code : ………………….. Ville :………………………………………. ………………………………………….………………………………………………………………………………….…….. Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………. email : ………………………………………………………………………………………………………………………….

DEMANDE DE DEROGATION :
Préciser ici la raison de votre demande de dérogation pour une inscription

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