Logement

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Cadre réservé au service
Le demandeur
Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance : Nationalité :
Situation familiale :
Française
Célibataire Concubin(e)
Union européenne
Marié(e)
Hors Union européenne
Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve)
Tél. : Domicile Travail
Mél.(1) :
Portable
@
Batîment :
Codepostal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
Localité :
Escalier : étage : Appartement :
Numéro :
1
.
Lien avec le demandeur :
(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire
Nom
1
2
3
4
Date de naissance
Prénom
Sexe
M/F Lien de parentéparent enfant autre
Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront
dans le logement
Nom
Prénom
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance : J M
J MAAAA Nationalité :
Situation familiale :
Française
Célibataire Concubin(e)
Union européenne
Marié(e)
Hors Unioneuropéenne
Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve)
Tél. : Domicile Travail
Portable
Batîment :
Code postal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
Localité :
Escalier : étage : Appartement :
Numéro : Voie :
Voie :
ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIfféRENTE)
(1) : facultatif
J M
J A A
A A
M
J M
J A A
A A
MJ
J
J
M
M
M
J
J
J
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
M
M
M
Demande de logement social
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation
Ministère chargé du
logement
N° 14069*01
Si oui, numéro
d’enregistrement attribué :
Oui Non
Monsieur Madame Mademoiselle
ADRESSE Où LE COURRIER DOIT VOUS êTRE ENVOyé
Monsieur MadameMademoiselle
Avez-vous déjà déposé une
demande de logement locatif social ?
Numéro de dossier :
Situation professionnelle
Profession :
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)
LE DEMANDEUR
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale
étudiant Retraité
Apprenti Autre
Code postal :
Nom de l’employeur(s’il en a plusieurs, employeur principal)
LE CONJOINT OU LE fUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL
Oui Non
Code postal :
A-t’il plusieurs employeurs ?
Si l’employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :
Commune du lieu de travail :
(s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
2Revenu fiscal de référence Avis d’imposition
du demandeur Autre avis d’imposition
(concubin ou futur co-titulaire du bail)
Sur les revenus de l’année
(si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1)
(année en cours moins 2)
20
Sur les revenus de l’année (année en cours moins 1)
20
€ €


Si naissance attendue, nombre d’enfants à naître ? Date de naissanceprévue :
Date de naissance Garde
alternée Droit de
visite
Sexe
M/F Date de naissance Garde
alternée Droit de
visite
Sexe
M/F
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
Oui Non
Avez-vous plusieurs employeurs ?
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale
étudiant Retraité
ApprentiAutre
Si vous avez
des enfants en
garde alternée
ou en droit de
visite :
Nom
5
6
7
8
Date de naissance
Prénom
Sexe
M/F Lien de parenté
parent enfant autre
Nom
Prénom
Nom
Nom
Prénom
Prénom
J
J
M
M
J
J
A
A
A
A
A
A
A
A
M
M
J
J
M
M
J
J
A
A
A
A
A
A
A
A
M
M
J M
J A A
A A
M
J M
J A A...
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