Loi sur la protection du consommateur

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‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
         N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans 

  ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ B 6 8 3 6 4 ‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21  ﺇﻟﻰ 81  ﺳﻨﺔ‬

Nom Prénom

M F

A A

N T

S I

O M

U A

R

I

‫  ﻓﺎﻃﻤﺔ‬
Date de naissance Lieu de naissancePays de naissance
 JJ/MM/AAAA

  ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ 0 1 A O B C  ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ N D A L O U S R U E S E V I L 0 L 1 A 1 N 9 C 5 A 5 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

‫  ﻣﻨﺼﻮﺭﻱ‬
Masculin  ‫ﺫﻛﺮ‬ Féminin  ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

  ‫  ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

C M

A A

S R

 ‫  ﺍﻟﻤﻐﺮﺏ‬
Adresse 8 Ville T 3 E M 1 A 2 R 0 A 0 0 H A Y A

‫  ﺍﻟﺒﻴﻀﺎء‬
L E N U M E R O

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬  ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21  ﺳﻨﺔ‬

  ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬  Code postal

‫  ﺣﻲ ﺍﻷﻧﺪﻟﺲ ﺯﻧﻘﺔ ﺇﺷﺒﻴﻠﻴﺔ ﺭﻗﻢ 38 ﺗﻤﺎﺭﺓ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS   Fils / Fille de
(Prénom Père)

  Et de
 (Prénom Mère)

 ‫ﻭ‬   (‫)ﺍﻷﻡ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom  ‫ﺍﻹﺳﻢ  ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬  Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire           Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre

 ‫  ﺍﺑﻦ  /  ﺑﻨﺖ‬ (‫  )ﺍﻷﺏ‬   ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ  ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬   ‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre

‫  ﺍﻹﺳﻢ  ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺪﻡ‬ Tuteur datif ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre‫    ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................   .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ  )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬   N° Etat Civil (moins de 12 ans)   ‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ Motif de la demande ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﺏ ﻭ ﺕ ﺇ‬ Type   CNIE Justificatif
‫ﻭﺻﻞ‬Récépissé

Année

   N° Etat Civil

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺳﺘﻼﻡ‬ Caidat Lieu de délivrance Consulat ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ Date dépôt dossier

Province

Le:  
‫ﺇﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ ﺃﻭ ﺍﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬

 

‫  ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬

Signature du demandeur ou du représentant légal

‫ﺭﻗﻢ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺴﺎﺑﻖ‬   N° Passeport Précédent
  ‫ﺍﻟﻤﻨﺠﺰ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬ Etabli le

Date récépissé CNIE :    ..  /  ..  /  ....‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭﺻﻞ ﺏ.ﻭ.ﺕ.ﺇ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻭ ﻃﺎﺑﻊ ﺍﻟﺴﻠﻄﺔ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬ Visa et cachet de l’autorité locale

  ‫ﻣﻦ ﻃﺮﻑ‬   Par

.........................

   

Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma ‫ﻫﺬﻩ ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ ﻭﺗﻮﺟﺪ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬

(‫ﻭﺻﻞ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ )ﻳﻘﺪﻡ ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬
Récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique ( A présenter lors du retrait du passeport)RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans  Nom Prénom M F A A N T S I O M U A
 ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ B 6 8 3 6 4  ‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21  ﺇﻟﻰ 81  ﺳﻨﺔ‬

R

I

‫  ﻓﺎﻃﻤﺔ‬

‫  ﻣﻨﺼﻮﺭﻱ‬

 ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬   ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ  ﺏ  ﺍﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬N ° Pièce Identité Nom Prénom
 ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬

 

‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ Passeport

‫ﺁﺧﺮ‬ Autres

 ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬
Caidat / Consulat Année N° Ordre

A remplir lors du retrait du passeport biométrique

‫ﻳﻤﻸ ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬

Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ N° Dossier
Province / Pays................................: ‫ﺍﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﺑﺠﻮﺍﺯﺍﻟﺴﻔﺮ ﺭﻗﻢ‬ ........../........../......... ‫ﺍﻟﺬﻱ ﺗﺴﻠﻤﺘﻪ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬ Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport   N°........................................

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ  )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬ N° Etat Civil ( moins de 12 ans)   ‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ Motif de la demande ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬...
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