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Méthodologie de la demarche clinique

1154 mots 5 pages
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METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE CLINIQUE Version modifiableI. PRESENTATION DU MILIEU DE SOIN1. Présentation de l'Etablissement : · Nom · Statut (hôpital public, centre hospitalier universitaire, hôpital ou clinique privé, EHPAD, Foyer d’Accueil Médicalisé…) · Spécialité et spécificité 2. Présentation du service :· Nom et spécialité de l’unité, nombre de lits, organisation (horaires des professionnels, sectorisation, répartition du travail)· Professionnels …afficher plus de contenu…

Présentation physique, psychologique et sociale · Présentation physique (signes distinctifs), corpulence (taille, poids : analyse de l’IMC)· Lieu et type d’habitat · Profession actuelle ou ancienne· Niveau de compréhension, état psychologique· Situation de famille, entourage, aidants, responsable légal, personne de confiance · Eléments significatifs / social 2. Histoire de la personne / déroulement du séjour :· Antécédents médicaux, chirurgicaux, allergies, addictions…· Historique de la pathologie et/ou de la dépendance expliquant l’entrée dans la structure· Degré d’autonomie (éléments de dépendances et ressources : Fiches B1 et B2)· Résumé de séjour : évènements importants et évolution de la situation depuis l’arrivée (stabilisation, amélioration ou aggravation de l’état de …afficher plus de contenu…

Troubles de la parole : Oui Non ………………………………………… Difficultés de compréhension :Oui Non …………………………………………Troubles de l’audition : Oui Non Prothèse auditive : droite gauche Etat psychologique (humeur) :…………………………………………ATCD syndrome dépressif : Oui Non Etat cognitif (confusion) : ………………………………………… Désorientation temporo-spatiale :Oui Non ATCD de fugue : Oui Non Trouble du comportement : Oui Non …………………………..Pratique religieuse : Oui Non Autonomie à la toilette : cocher si ouiVisage tronc dos pieds MI Toilette intime Etat Hygiène corporelle : ………………………………………….Etat Hygiène Buccal : ………………………………………….Choix vestimentaire adapté : Oui Non Chaussures adaptées : Oui Non ………………………………………….Altération état cutané Oui Non …………………………………………ATCD d’escarre Oui Non Thermorégulation (frilosité…) : …………………………………………._________________________________Activités de loisirs :Autonomie : Oui Non Désintérêt : Oui Non Incapacité ou difficulté :

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