Maison de retraite

Disponible uniquement sur Etudier
  • Pages : 2 (403 mots )
  • Téléchargement(s) : 0
  • Publié le : 25 août 2010
Lire le document complet
Aperçu du document
Bulletin d’adhésion 2010 - 2011
ASSURANCES SCOLAIRE & EXTRA-SCOLAIRE
Complétez en LETTRES CAPITALES et cochez ou noircissez les options choisies.

SOUSCRIPTEUR
Nom Prénom Adresse N°Ville Email*
Agriculteur Artisan/Commerçant/Chef d’entreprise

M.

Mme VoieMlle

Date de naissance Tél.Tél. portable*





















Bis/Ter

Code postal*J’accepte de recevoir des informations de la MAE et de ses partenaires
Cadre/Profession intellectuelle supérieure Professeur du secondaire/supérieur Professeur des écoles/InstituteurCadre moyen/Agent de maîtrise Employé Ouvrier Retraité Étudiant

par email

par SMS

Demandeur d’emploi Sans activité professionnelle



1er ENFANT
Nom Prénom VilleGarçon

Fille Fille FilleClasse Né(e) le

 24/24 plus 24/24 simple  Scolaire plus  Scolaire simple  24/24 plus  24/24 simple Scolaire plus  Scolaire simple  24/24 plus  24/24 simple  Scolaire plus...
tracking img