Document à nous retourner signé impérativement

*MF11042203*

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MAAF SANTE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MAAF SANTE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant ce mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. L’exercice de ce droit ne vous exonère pas du paiement de vos cotisations.

Référence Unique du Mandat (RUM) :

14SANT166153476001

Paiement des cotisations d’assurance de :

MME BRABANT MARGAUX
Référence client : 166153476 A

Nom et adresse du titulaire du compte :

MME BRABANT MARGAUX
8 RUE DU CARIGNAN
66300 BANYULS DELS ASPRES

Désignation du compte à débiter :

IBAN : FR76 1710 6000 0219 0780 0500 072
BIC : AGRIFRPP871

Désignation du créancier SEPA :

Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR26ZZZ193445
MAAF SANTE

Type de paiement :

Paiement récurrent

Fait à : ........................................................,

le : ...../...../...........

Réf. 6099 - 10/08 - ARC

Signature(s) du ou des titulaire(s) du compte bancaire :

Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 : vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition sur les informations vous concernant; ces informations sont destinées à MAAF SANTE, responsable du traitement, à des fins de gestion et de suivi de vos contrats; elles pourront être transmises aux entités du groupe mutuel MAAF et aux partenaires contractuelle liés. Vous disposez du droit de vous opposer à ce que les données soient transmises à des tiers. Si vous souhaitez exercer vos droits ou obtenir des informations complémentaires, il