Medecin traitant

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DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
N o 12485*01

(art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)

IMPORTANT

inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules { inscrire les chiffreslisiblement (un chiffre par case)

Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire
L'assuré(e)
(suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)

nom

prénom
n° d'immatriculation

Le bénéficiaire(suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)

nom

prénom
date de naissance

adresse de l'assuré(e)

Identification du médecin traitant
cachet du médecin ou de l'établissement (*)
(ou nom,prénom et adresse en majuscules)

nom et prénom du médecin salarié d'un établissement (*)
(en majuscules)

nom
prénom

n° d'identification du médecin à compléter dans tous les cas

(*) centrede santé, établissement ou service médico social

Déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant
Le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter lesdispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale

Bénéficiaire
(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)

Médecin traitant

Je soussigné(e),M., Mme, Melle
déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant

Je soussigné(e), Docteur
déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus
SignatureSignature(s)

Déclaration signée le
Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et auxlibertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accés et de rectification pour les données vous concernant.

S 3704

N o 51041#01

Quelques conseils pourremplir votre "Déclaration de choix du Médecin Traitant"

Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous adressez en priorité en cas de problème de santé....
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