DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
N o 12485*01

(art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)

IMPORTANT

inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules { inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire
L'assuré(e)
(suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)

nom

prénom n° d'immatriculation

Le bénéficiaire
(suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)

nom

prénom date de naissance

adresse de l'assuré(e)

Identification du médecin traitant cachet du médecin ou de l'établissement (*)
(ou nom, prénom et adresse en majuscules)

nom et prénom du médecin salarié d'un établissement (*)
(en majuscules)

nom prénom n° d'identification du médecin à compléter dans tous les cas

(*) centre de santé, établissement ou service médico social

Déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant
Le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale

Bénéficiaire
(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)

Médecin traitant

Je soussigné(e), M., Mme, Melle déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant

Je soussigné(e), Docteur déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus
Signature

Signature(s)

Déclaration signée le
Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accés et de rectification pour les données vous concernant.

S 3704

N o 51041#01

Quelques conseils pour remplir votre "Déclaration de choix du Médecin Traitant"

Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous adressez en priorité en cas de problème de santé. Son