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Monsieur

324 mots 2 pages
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AMBASSADE DE FRANCE EN ALGERIE AGENCE POUR L’ENSEIGNEMENT FRANÇAIS A L’ETRANGER. PHOTO PHOTO

LYCEE INTERNATIONAL ALEXANDRE DUMAS ECOLE PRIMAIRE

ANNEE SCOLAIRE 2012/2013
INFIRMERIE – NOTE CONFIDENTIELLEE DE RENSEIGNEMENTS Pour nous permettre d’assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions reconnaissants de remplir ce questionnaire aussi précisément que possible et de le rendre avec le dossier d’inscription.

1- Identité de l’élève
Nom ………………………………………………..Prénom………………………………….. Classe ……………………………………………..Nationalité …………………………….. Date de naissance …………………………… lieu de naissance …………………….. Groupe Sanguin et rhésus………………………………

2 - Responsables légaux
Père ou tuteur Nom ………………………………………………. Prénom ………………………………. Tél. fixe …………………………………………….Tél. Portable …………………………. Adresse……………………………………………………………………………………… Profession…………………………………………..Tél. professionnel…………………….. Mère ou tutrice Nom ………………………………………………. Prénom ………………………………. Tél. fixe …………………………………………….Tél. Portable …………………………. Adresse……………………………………………………………………………………… Profession…………………………………………..Tél. professionnel…………………….. Autre : adulte uniquement (en cas d’urgence) Nom………………………………………………Prénom………………………………… Tél.………………………………………………..Lien avec l’élève……………………

3- Situation familiale
Parents :



Mariés

Divorcés

Pacsés

Veuf (Ve)

Nombre de frères, sœurs ………dont.... scolarisés au LIAD en classe de : ...... de : ..... de : .....

4- Informations concernant la santé de l’élève
1- Allergies - médicamenteuse :………………………………….. - alimentaire :………………………………………. - autres : ……………………………………………. 2- Antécédents -maladie :……………………………………………. -chirurgie :………………………………………...... -accident :…………………………………………. -hospitalisation :…………………………………… -autres :……………………………………………… 3- Contre-indication -alimentaire :………………………………………….. -médicamenteuse :…………………………………… -autres :…………………………………………………. 4- Actuellement, votre enfant est-il sous traitement ?  Oui  Non -Si oui lequel :…………………………………………

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