Pression économique et politique : => NASA sacrifie des standards de sécurité • Morton Thiokol prévient de l’explosion, managers et Inge veulent reporter le décollage mais responsables de l’évaluation convaincus que le risque était acceptable. • On a un processus rationnel de décision mais la décision est irrationnelle. Décision détraquée. • Boosters= joint d’étanchéité des fusées (lançant navette et réservoir de carburant dans l’espace)

NASA= grande organisation publique moderne
Confrontée à une concurrence intense, une réduction des coûts et effectifs, au désengagement de l’Etat, et au recours croissant à la sous-traitance et au co-développement de nouveaux procédés. => compte beaucoup sur la rentabilisation du programme navette

Organisation matricielle : multi site par programme et métiers favorisant la transversalité et flexibilité. La réussite d’une telle orga dépend de l’utilisation intelligente des savoirs et des compétences collectives. Une utilisation pouvant être sensible à des ambitions irréalistes au détriment de la qualité et de la sûreté.

PREMIER POINT :
5 étapes du processus : problème identifié, problème posé(les marges de sécurité lors de l’inspection de la pièce seront-elles suffisantes ?), informations dispo collectées par NASA et Thiokol, plusieurs solutions discutées à partir du travail de mise en forme(démonstration par le sous-traitant avec règle de différer décollage si condition limite température atteinte),décision (pas de report de la navette en fonction de la température du joint au décollage).

La rationalité de ce travail faible : plusieurs erreurs : • Meilleur expert de la NASA sur le joint ne participe pas à la collecte et discussion • Raisonnement de Thiokol et sa présentation visant à prouver corrélation entre dégradation du composant et sa basse température sont INCOHERENTS. (pièce connue plus forte détérioration à température élevée)
Conditions de discussion par conférence téléphonée