,nk,ll,l,l

Disponible uniquement sur Etudier
  • Pages : 9 (2004 mots )
  • Téléchargement(s) : 0
  • Publié le : 13 février 2014
Lire le document complet
Aperçu du document
DEMANDE D’ALLOCATION DE SOLIDARITE SPECIFIQUE
Aide demandeur d’emploi

Vous avez atteint ou vous allez atteindre le terme de vos droits
aux allocations de l’assurance chômage.
Si vous êtes inscrit comme demandeur d’emploi, remplissez la demande et adressez-la au pôle emploi de votre domicile.
Date prévue de fin d’indemnisation :
Date de fin du contrat de travail :

Cadre réservé à Pôleemploi


RÉCEPTION r





LIQUIDATION r

MISE EN INSTANCE r

N° D’IDENTIFICATION :

DOSSIER N° :

N° D’IDENTIFICATION :

DOSSIER N° :

À remplir par le demandeur *
r M.

r Mme

r Mlle

Nom de naissance:
Nom d’usage (nom d’épouse, etc.) :
Prénom :
à

N° Sécurité Sociale (NIR):



r Marié(e)
r Veuf(ve)

Nationalité :

r Partenaire PACS rConcubin(e) r Célibataire
r Séparé(e) / Divorcé(e) Enfants à charge :

Adresse :
N° :
Bât., esc. :

Rue, bld., av. :
Code postal :

Commune :
Tél. (facultatif) :
Email (facultatif) :

@

Acceptez-vous de recevoir de Pôle emploi ? des SMS : r Oui r Non

des e-mails : r Oui r Non

* Sauf indication contraire, les réponses aux questions contenues dans ce document sont obligatoires.Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude de vos droits au titre de l’allocation de solidarité spécifique.
Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de
protection sociale ou concourant à votre reclassement. Vous disposez d’un droit d’accès et derectification des informations qui vous concernent
auprès de Pôle emploi conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition
ne s’applique pas à la collecte de ces données.

Direction de la communication de Pôle emploi © - Juillet 2009 - Com n° 141 – Nom de l’imprimeur RC PARIS B xxxxxxxxx –

Né(e) le

Attention! Sivous totalisez 160 trimestres d’assurance vieillesse, tous régimes confondus, vous pouvez
prétendre, dans certains cas, à l’allocation équivalent-retraite. Demandez le formulaire à Pôle emploi.

À remplir par le demandeur
Votre activité professionnelle
L’Allocation de Solidarité Spécifique n’est attribuée qu’aux personnes justifiant d’une activité professionnelle salariée (1) d’au
moins cinqans dans les dix ans précédant la fin de leur dernier contrat ou de périodes assimilées.(art. R. 5423-1,1° du code du
travail).
Combien d’années avez-vous travaillé comme salarié avant la date de fin de contrat indiquée en haut de la page 1 :
Joignez une photocopie des certificats de travail correspondant aux dix dernières années.
Situations assimilées à des périodes de travail :ans.

(joindre photocopies des justificatifs *)

Si vous vous êtes trouvé dans l’une de ces situations dans les 10 ans précédant la fin de votre contrat de travail, indiquez les dates :
Période(s) de prise en charge par la Sécurité Sociale
ou par la Mutualité Sociale Agricole au titre des
indemnités journalières :

Du

Au

Période(s) de Formation Professionnelle :

Du

AuPériode(s) de Service National ou de volontariat au
sens du code du service national:

Du

Au

Période(s) de Service National effectué à l’Étranger
par une personne ayant la double nationalité
(sous réserve de l’existence d’une Convention
de réciprocité entre États) :

Du

Au

Période(s) d’assistance à un handicapé dont l’état
nécessitait l’aide d’une tierce personne justifiantl’attribution de l’allocation compensatrice :

Du

Au

Vous êtes père ou mère de famille
SI VOUS AVEZ UN OU PLUSIEURS
ENFANTS, INDIQUEZ-LE ICI.

Nombre d’enfants

Dates de naissance

Périodes d’interruption de l’activité

Indiquez le cas échéant, si vous
avez interrompu votre activité
salariée pour élever vos enfants
Enfant(s) encore à charge
(au moment de la demande)

Du

Au...
tracking img