MINISTERE de l'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR et de la RECHERCHE

2 Allée Louise et Victor Champier – BP 30329 59056 ROUBAIX CEDEX 1 – Tél : 03.20 25 89 55 - Fax : 03 20 24.84 06 web : http : //www.ensait.fr - mail : concours@ensait.fr

DOSSIER D’INSCRIPTION au CONCOURS C
Réservé aux titulaires d’un titre ou d’un diplôme étranger Correspondant à 2 années d’études supérieures

SESSION 2013
ECRIRE TRES LISIBLEMENT EN MAJUSCULES D’IMPRIMERIE
Titre : ……………………………………………………………………………………………………………… Nom : ……………………………………………………………………………………………………………… Prénoms : ………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : ………………………………… VILLE : ………………………………………………….. PAYS : …………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE : ………………………………….. PORTABLE : …………………………………………….. Mail : …………………………………………………………………………………………………………….... Date de naissance : mois : …………………….. jour : ………………………… année : ………………… Situation familiale : ……………………………………………………………………………………………… Avez-vous un visa Européen : ………………………………………………………………………………… Préciser si ce visa est valable pour l’espace Schoengen Si oui, quelle est la date de validité du visa : ………………………………………………………………… Diplôme préparé en 2012 - 2013 : …………………………………………………………………………… Je soussigné(e), déclare ne pas s’être inscrit(e) à un autre concours d’entrée à l’ENSAIT. Je soussigné(e), déclare avoir été prévenu(e) des suites que pourraient avoir pour moi, d’après les lois et règlements en vigueur, les fausses signatures apposées aux actes ainsi que les fausses déclarations. A …………………………. Le ……………………….. Signature du candidat (1) (1) les dossiers non signés seront retournés Tous les documents constituant ce dossier doivent comporter : la copie de l’original - la traduction certifiée conforme par traducteur assermenté (liste auprès des consulats)

INFORMATION SUR LA SITUATION UNIVERSITAIRE
1° Quel est votre profil universitaire ? ………………………………………………………………………… Nom de l’Université :