pack 15-30

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NOTIFICATION D'INSCRIPTION
NOM

MILLESIME



2014

DANIOUX
PRENOM

VALENTIN
VOTRE DATE DE NAISSANCE

VOTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE PORTABLE

18/07/19960240015449

VOTRE ADRESSE EMAIL

PANPAN442011@HOTMAIL.FR
VOTRE ADRESSE

11-ROUTE-DE-LESNAIS
CODE POSTAL

VILLE

44600

SAINT NAZAIRE

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT /STRUCTURE

ARISTIDE BRIAND
CODE POSTAL

VILLE

44606

SAINT NAZAIRE CEDEX

VOUS ÊTES SCOLARISÉ
2nd 1ère Terminale Bac Pro BTS 4e, 3e techno CAP BEP Autre

VOTREFILIÈRE

NOM DE LA CLASSE

Technologique

1ere STMG

VOUS AVEZ UN AUTRE STATUT
Etudiant Jeune Travailleur Autre
NOM DE VOTRE CONSEILLER PASS CULTURE & SPORT
M. PETITPaiement en ligne :

Votre signature

Signature des parents
ou du tuteur
(obligatoire si vous
êtes mineur)

1/ Connectez-vous à votre espace personnel surwww.pack15-30.fr grâce à votre e-mail et à votre
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2/ cliquez sur « vous avez fait une demande de Pass culture sport – LIRE» ;
3/ Cliquez sur « paiement en ligne » ;
4/ Renseignez vos coordonnées bancaires ;
5/ Votre commande est automatiquement prise en compte, vous n’avez rien à envoyer.Paiement par chèque :
1/ Imprimez ce document ;
2/ Signez-le et faites-le également signer par vos parents ou par votre tuteur si vous êtes mineur ;
3/ Etablissez un chèquede 8 € à l’ordre du Trésor Public. N’oubliez pas de le signer ;
4/ Envoyez-le accompagné de votre chèque dans une enveloppe timbrée à l’adresse suivante :
Edenred France -CRC/Service Commandes - Pass culture sport - 166-180 boulevard Gabriel PERI 92245 Malakoff Cedex

Aucune modification manuscrite ne pourra être prise en
compte.

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