Permis de construire

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Demande de permis de construire pour une maison individuelle ou ses annexes
par un particulier pour lui-même
(Article R 421-1-1 du Code de l’urbanisme)

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N ° 12393*01

Vous pouvez utiliser ce formulaire si : • Vous construisez une maison individuelle ou ses annexes. • Vous agrandissez une maison individuelle ou ses annexes. • Vous aménagez pour l’habitationtout ou partie d’une construction existante.

cadre réservé à la mairie du lieu de construction

P C
Dpt Commune Année No de dossier

La présente demande a été reçue à la mairie

le

Cachet de la mairie et signature du receveur

1 - Identité du (ou des) demandeur(s) indiquez vos nom(s) et prénom(s) et adresse(s) complète(s)

Informations facultatives : téléphone, télécopie,adresse électronique...

2 - Terrain le terrain est constitué de l’ensemble des parcelles cadastrales d’un seul tenant appartenant à un même propriétaire 2.1 - Sa localisation
(adresse complète)

Code postal

Commune

2.2 - Sa superficie totale

(exprimée en m²)
(si vous les ignorez, contactez la mairie)

2.3 - Ses références cadastrales, section(s) et numéro(s)

2.4 - Sasituation juridique ! Important : ces informations sont facultatives mais il est dans votre intérêt de les fournir pour préciser vos droits à construire sur le terrain et permettre le calcul des impositions prévues par le Code de l’urbanisme
2.4.1 Un certificat d’urbanisme a-t-il été délivré pour ce terrain ? si oui, précisez le numéro du certificat 2.4.2 - Le terrain est-il situé dans unlotissement ? 2.4.3 - Le terrain est-il situé dans une zone d’aménagement concerté (Z.A.C.) ? 2.4.4 - Le terrain fait-il partie d’un remembrement urbain (association foncière urbaine autorisée) ?
Si vous connaissez un nom, une date d’autorisation ou de décision et un numéro, indiquez-les :

Oui et sa date Oui Oui Oui

Non Non Non Non

Je ne sais pas Je ne sais pas Je ne sais pas Je nesais pas

3 - Conception du projet
Avez-vous eu recours à un(e) architecte ? Oui Non Le recours à un(e) architecte est obligatoire si la Surface Hors Oeuvre Nette (SHON) de votre construction, après travaux, est supérieure à 1 m². 70
Cachet de l’architecte Signature de l’architecte

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4 - La nature des travaux envisagés
Vous ne devez remplir qu’un seul cadre : 4.1, 4.2 ou4.3, selon votre projet. Vous pouvez utiliser la «fiche d’aide pour le calcul des Surfaces Hors Oeuvre Brutes et Nettes (SHOB, SHON) des constructions» ci-jointe.

4.1 - Vous construisez une maison individuelle sur un terrain qui ne comporte aucun bâtiment
Indiquez la Surface Hors Oeuvre Nette (SHON) construite m²

4.2 - Vous construisez sur un terrain comportant déjà une maisonindividuelle (et éventuellement ses annexes) et aucune autre construction
Cochez la (ou les) case(s) correspondant à votre projet :

- agrandissement d’une maison et éventuellement de ses annexes - construction d’une nouvelle maison sur le terrain - aménagement pour l’habitation d’une partie de la maison ou de ses annexes (garage, grenier, cave…) - construction d’une annexe, précisez sanature (garage, piscine, abri de jardin...) : ...............................................................................................
Surfaces Surface Hors Oeuvre Brute (SHOB) Surface Hors Oeuvre Nette (SHON) existantes supprimées ou démolies restantes créées totales après travaux

4.3 – Vous construisez sur un terrain comportant déjà un ou plusieurs bâtiments destinés à d’autresusages que l’habitation
Cochez la (ou les) case(s) correspondant à votre projet :

- agrandissement d’une maison et éventuellement de ses annexes - construction d’une nouvelle maison sur le terrain - aménagement pour l’habitation d’une partie de la maison ou de ses annexes (garage, grenier, cave…) - construction d’une annexe, précisez sa nature (garage, piscine, abri de jardin...) :...
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