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INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ÉPREUVES D’ADMISSION - Session 2009 - FICHE D’INSCRIPTION à remettre à l’I.F.S.I. d'inscription
Avant de remplir les rubriques ci-dessous, lisez attentivement la notice d’information jointe Écrire au stylo bleu ou noir et remplir les rubriques ci-dessous en MAJUSCULES
NOM de NAISSANCE : .....................................................................................................
(de jeune fille pour les femmes mariées)
NOM D'ÉPOUSE : ............................................................................................................ Prénoms : ..................................................................................................................... ADRESSE : .................................................................................................................... ..................................................................................................................................... CODE POSTAL :
o2222pVILLE : .................................................................... ou o2po2po2po2po2p
TÉLÉPHONE :o2po2po2po2po2p Date de Naissance : ____/____/____ Département de Naissance : o2p
MAIL : .......................................................................................................................... Lieu de Naissance : .............................................. SEXE :op F pour Féminin
- M pour Masculin
TITRE D’INSCRIPTION : cocher la case correspondante q Baccalauréat année o2p
q Titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV
Année du Diplôme
série : ...............................................
année
o2p
q Équivalence
année o2p ......................................................... année o2p
q D.A.E.U. (ex. E.S.E.U.) q Préparation au D.A.E.U.
q D.P.A.S. q D.P.A.P.
Nombre d'années d’exercice