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FONDS INTERPROFESSIONNEL DE FORMATION DES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX

FIF

PL

104, rue de Miromesnil - 75384 Paris Cedex 08 Tél. : 01 55 80 50 00 - www.fifpl.fr Agréé par arrêté ministériel du 17 mars 1993 publié au J.O. le 25 mars 1993. SIRET : 398 110 965 00041

SECTION TECHNIQUE
7010ZA - Administration d'Entreprises

DEMANDE PRÉALABLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE ACTION DE FORMATION
sousréserve d’acceptation par la Commission Professionnelle, selon les critères de prise en charge de la profession concernée. Toute demande reçue après la date du dernier jour de formation (cachet de réception faisant foi) sera systématiquement refusée.
Conformément à la loi “informatique et liberté” du 06 janvier 1978 (n°78-17) article 34, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification auxdonnées portées dans nos fichiers

IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL LIBÉRAL
CODE SIRET PERSONNEL DU PARTICIPANT A LA FORMATION
(14 chiffres à demander à l’INSEE de votre région)

NOM DE VOTRE STRUCTURE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM DU PARTICIPANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NÉ (E) LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEXE H F PROFESSION PRECISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE NAF ADRESSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE POSTAL VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASSUJETTI A LA TVA AUTO-ENTREPRENEUR NON ASSUJETTI A LA TVA

E-MAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ORGANISATION DU STAGE
INTITULÉ DE LA FORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORGANISME DE FORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NUMERO DE DÉCLARATION D’ACTIVITÉ DE L’ORGANISME NOMBRE DE JOURS ENTIERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + NOMBRE DEDEMI-JOURNÉES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE DE DÉBUT DE STAGE DATE DE FIN DE STAGE NOMBRE D’HEURES DE FORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DANSL’ENTREPRISE DANS UN CENTRE DE FORMATION FORMATION A DISTANCE / E-LEARNING ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE POSTAL...