RECUEIL DE DONNEES

PRESENTATION DE LA PERSONNE SOIGNEE :

-Etat civil, nom, prénom :
-Age :
-Domicile, type de logement :
-Situation familiale significative : marié(e), veuf(ve), célibataire, divorcé(e), depuis quand.
-Nombre d’enfants : âge, où vivent-ils ? handicap, enfants à charge ?…..
-Nationalité, origine :
-Religion :
-Situation professionnelle significative : emploi, chômage, retraite (profession exercée)
-Prise en charge sociale, pourcentage et pourquoi ? : CMU, régime général, 100% pour quelle pathologie, ticket modérateur, mutuelle, forfait journalier……………. En institution, mode de prise en charge, SS, aides. Combien à la charge de la personne, ressources restantes, tutelle, curatelle, sauvegarde de justice…………

DATE ET MOTIF DE L’HOSPITALISATION (présentation globale):

Symptômes, manifestations de la maladie et diagnostic médical si celui-ci est posé ; préciser l’unité de soins actuelle pour l’hôpital (sa spécialité).

ANTECEDENTS CHIRURGICAUX :

Hospitalisation précédente, intervention chirurgicale.

ANTECEDENTS MEDICAUX :

Traitements à prendre en compte, allergie, histoire de la maladie.

CARACTERISTIQUES PHYSIQUES

-taille, poids.
-Apparence globale : soignée, pâleur, vêtements personnels, obèse, maigre………..
-Cheveux : style de coiffure, couleur, prothèse capillaire, chauve………
-Expression : traits du visage tirés……….
-Dentition : appareillage, qualité de la dentition……
-Vue : mal voyant, lunettes de vue, verres de contact, couleur des yeux, strabisme……..
-Audition : mal entendant, prothèse auditive (1 ou 2)
-Degré d’autonomie globale : debout, déambulateur, cannes, fauteuil roulant, plâtre, alitement, assis au fauteuil……

PRESENTATION PSYCHIQUE :

-Comment je suis entrée en contact avec elle, comment elle me paraît.
-comportement : anxieux, déprimé, euphorique, réservée, deuil récent……..
-désorientation temporo-spatiale.
-Attitude du patient face à son hospitalisation (accepte ?)
-Intégration au groupe :