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Rapport de stage d'une féduciaire

602 mots 3 pages
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Royaume du Maroc

Ministère de l’Education Nationale
De L’Enseignement Supérieur
De la Formation des Cadres et de Recherche Scientifique
Fiche médicale scolaire (rentrée scolaire 2010/2011)
بطاقة صحية مدرسية (خاصة بالدخول المدرسي 2010/2011)

- Nom :………………………………………………………………………. - Prénom :……………………………………………………………………….. - Date et lieu de naissance :……………………………………………………….. - Code national de l’élève :………………………………………………………… - Date d’ouverture du dossier :……………………………………………………… IDENTIFICATION - Prénom :……………………………………………………………………………… - Nom :………………………………………………………………………………….. - Nationalité :…………………………………………………………………………… - Nom et prénom du père ou du tuteur :……………………………………………….. - Profession du père ou du tuteur :……………………………………………………… - Nom et prénom de la mère :…………………………………………………………… - Profession de la mère :………………………………………………………………… - Adresse des parents :………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………......... - Téléphone :…………………………………………………………………………….. - Couverture sociale : oui non Si oui préciser le type :……………………………………………………………………. FRATRIE : Vivants :garçons…………………………………………………………………………….. Filles……………………………………………………………………………… décédés :garçons…………………………………………………………………………….. Filles……………………………………………………………………………… Personnes à contacter en cas d’urgence : (Nom, prénom, adresse, téléphone) ……………………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................... Autres informations :……………………………………………………………………….. ANTECEDENTS FAMILIAUX Maladies : Diabète Oui Non Asthme Oui Non Allergie

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