DOSSIER DE CANDIDATURE 2014-2015
MASTER 1 "Métiers de l’enseignement, de l’éducation et de la formation" (MEEF), Professeurs des Ecoles
Centre du Havre

N° INE (*) ……………………………….………… N ° d’étudiant ………………………………….………..…...
N° Sécurité Sociale (de l’étudiant) : …………………………………………………………………………….……..
Nom de naissance ………………………………… Nom d’épouse ………..………………………..……..………
Prénom …………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le …………………….. à …………………………………..…………… Pays …..………………..…..……
Nationalité ………………………………………… Sexe :

Féminin

Masculin

Demeurant ……………………………………………………………………………………………………………..
Code postal ………………………. Commune ………………………………………………………….…………..
Tél. (fixe) : ………………………………………….. Tél. (portable) : ………..……………………………………
Mél : …………………………………………………@ ……………………………………………………………...
Diplôme préparé actuellement : ………………………………………………………………………………………
Nom de l’établissement : ………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………………………………...
Code postal …………………….. Commune ………………………………………………………………………..
* Identifiant national étudiant : n° à 11 caractères figurant sur votre carte d’étudiant ou sur votre relevé de note de diplôme, existant depuis 1995 (appelé aussi n° BEA)

Réservé à l’administration
N° OPI.........................................
Dossier : O Complet
O Incomplet
Date de retour du dossier :

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TABLEAUX RECAPITULATIFS DU PARCOURS
Diplômes obtenus et/ou concours / modules de préprofessionnalisation
Période

Diplômes préparés

/

Baccalauréat série………

Résultat obtenu Etablissement

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Toutes les données inscrites ci-dessus devront être justifiées par l’envoi des pièces nécessaires

Je soussigné(e) ................................................................................................... certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements portés sur la présente demande.

Fait à ........................................................ le ………………………

Signature