Rapport

Disponible uniquement sur Etudier
  • Pages : 22 (5390 mots )
  • Téléchargement(s) : 0
  • Publié le : 29 mars 2011
Lire le document complet
Aperçu du document
I - LES DÉPENSES PRISES EN CHARGE
L'assurance maladie prend en charge :
* Les frais de médecine générale et spéciale,
* Les frais de soins et de prothèses dentaires,
* Les frais pharmaceutiques et d'appareillage,
* Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire,
* Les frais d'hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptationfonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle,
* Les frais d'examen prénuptial,
* Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté,
* Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique,
* Les frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d'éducationspéciale et professionnelle, Les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport.
En cas d'arrêt-maladie, l'assurance maladie octroie, quand la législation le prévoit, des indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail.L'indemnité journalière est égale à une fraction du gain journalier de base et est majorée en fonction du nombre d'enfants à charge.

Dans la plupart des régimes, les caisses maladie gèrent aussi, lorsqu'ils existent les risques :
* Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d'indemnité journalière pendant le congé de maternité
* Invalidité : octroi d'une pensionlorsque l'assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
* Décès : paiement d'un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l'assuré,
II - LES MODALITÉS DE PRISES EN CHARGE
Pour une prise en charge par l'assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :
* Etre dispensés par unétablissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
* Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L'assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d'autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l'assuré ou d'uneprotection complémentaire.
Tel est le cas notamment pour les médecins qui ont opté pour le secteur conventionnel 2 et qui pratiquent des tarifs supérieurs au tarif conventionnel. L'assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de la dépense dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations.
Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l'assuré. Ellepeut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations. Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d'hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse.
Cette participation ne doit pas être confondueavec le forfait journalier exigé en cas de séjour en établissement non pris en charge par l'assurance maladie.

En principe, l'assuré est tenu de faire l'avance des frais, la sécurité sociale remboursant ensuite à l'assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions de " tiers-payant " prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service.
III - LES BÉNÉFICIAIRESL'assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d'affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (voir IV).
L'assuré...
tracking img