N° 12277*01

CERFA

FORMULAIRE DE REQUÊTE EN EXONÉRATION
(art. 529-10 et R. 49-14 du code de procédure pénale)
Vous venez de recevoir un avis de contravention au code de la route concernant le véhicule dont vous êtes le titulaire du certificat d'immatriculation. Si vous contestez cette contravention, vous devez Impérativement utiliser le présent formulaire, en remplissant l'un des trois cadres suivants et en joignant les documents demandés.

Ce formulaire doit alors être adressé, avec l'avis de contravention, PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC DEMANDE D'AVIS DE RÉCEPTION, au service mentionné ci-contre
Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. titulaire du certificat d’immatriculation du véhicule de marque ……………………………… immatriculé ………………………………………… conteste la contravention qui vient de m’être adressée pour le motif suivant :

1-

Mon véhicule avait été

volé

détruit avant que la contravention ne soit constatée.

Je joins à ma requête le récépissé de dépôt de plainte ou la copie de la déclaration de destruction de véhicule établie conformément aux dispositions de l'article R. 322-9, al. 2 du code de la route. ~ J'avais prêté (ou loué) mon véhicule à la personne suivante, qui le conduisait ou était susceptible de le conduire lorsque la contravention a été constatée (les mentions soulignées doivent obligatoirement être renseignées) M F Nom ………………………………………………… Prénom (s) …………………………………………………………… Sexe Epouse ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance ………………………………………. Lieu de naissance ………………………………………………………………… Demeurant …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Titulaire du permis de conduire n° ………………………………………………………………………………………………………………………..
(vous pouvez joindre une photocopie de ce permis de conduire si vous en avez la possibilité)

Toute déclaration inexacte ou erronée est punie de 1 500 € d'amende (art. R. 49-19 du