Rfrf
1210 mots
5 pages
Fiche d’inscriptionFormation générale BAFA ou BAFD / Code stage : Approfondissement BAFA / Code stage : Perfectionnement BAFD / Code stage : Renouvellement BAFD / Code stage :
Dossier complet à retourner à la délégation organisatrice du stage choisi. (Voir coordonnées sur nos brochures ou sur notre site internet)
Ins ww cript (pa ion iem w.b en en t e afa lig nl ign -ba ne e p fd : oss .n ible et )
Choix 1 : dates du Choix 2 : dates du
au au / code stage : OBLIGATOIRE : Coller ici votre photo d’identité (récente)
Pour les délégations hors Ile-de-France : Externat Demi-Pension Internat ATTENTION : vérifiez que le type de pension choisi est possible sur votre stage
Inscription en ligne préalable auprès du ministère de la jeunesse (obligatoire) -
n°de dossier bafa-bafd.gouv.fr : Etat Civil
Prénom
-
Nom Date de naissance (JJ/MM/AA) / Adresse / Age au 1er jour du stage
Lieu de naissance
Sexe Féminin Masculin
CP Téléphone (personnel)
Ville Téléphone (portable) Profession
[Obligatoire]
Recevoir par e-mail l’accusé de reception de mon dossier et la convocation
Personne à prévenir en cas d’urgence (téléphone , Nom)
Régime alimentaire particulier :
sans porc ;
sans viande ;
allergies, contre-indications médicales
Stages réalisés avec l’ifac Provence : N° allocataire CAF : Numéro de sécurité sociale :
Utiliser le transport collectif pour se rendre sur le lieu du stage (internat uniquement, règlement à l’inscription) Nom de l’allocataire
Stages antérieurs réalisés
Partie à remplir impérativement pour les personnes désirant s’inscrire à un stage d’approfondissement BAFA ou entamer un cursus BAFD.
BAFA
Formation générale Stage pratique Approfondissement Diplôme délivré le
Dates : du
au
Organisme
BAFD
Formation générale Stage pratique 1 Perfectionnement Stage pratique 2 Diplôme délivré le
Dates : du
au
Organisme
/ / / /
/ / / /
/ / /
/ / /
/ / / / /
/ / / / /