Sf36

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  • Publié le : 28 avril 2011
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Questionnaire de santé SF36
Comment répondre Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en entourant le chiffre correspondant à la réponse choisie, comme il est indiqué. Si vous ne savez pas très bien commentrépondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Date |__|__| |__|__| |__|__|

Identification

1. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est : (entourez la réponse de votre choix) Excellente Très bonne Bonne Médiocre Mauvaise 1 2 3 4 5

5. Au cours de ces 4 dernières semaines dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné(e) dans votrevie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances (entourez la réponse de votre choix) Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup Enormément 1 2 3 4 5

2. Par rapport à l’année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ? (entourez la réponse de votre choix) Bien meilleur que l’an dernier Plutôt meilleur À peu prèspareil Plutôt moins bon Beaucoup moins bon 1 2 3 4 5

6. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs (physiques) ? (entourez la réponse de votre choix) Nulle Très faible Faible Moyenne Grande Non 2 2 2 Très grande 1 2 3 4 5 6

3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) Oui a.Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? 1 b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? c. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ? d. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ? (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire) 1 1

7. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quellemesure vos douleurs physiques vous ontelles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques? (entourez la réponse de votre choix) Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup Enormément 1 2 3 4 5

1

2

4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)) (entourez la réponse de votre choix, une parligne) Oui Non a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles 1 2 b. avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité 1 2 2

8. Au cours de ces 4 dernières semaines. y a-t-il eu des moments où votre état de santé. physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?(entourez la réponse de votre choix) En permanence Une bonne partie du temps De temps en temps Rarement Jamais 1 2 3 4 5

c. avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec 1 autant de soin et d’attention que d’habitude

9. Voici une liste d’activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d’entre elles indiquez si vous êtes limité(e) enraison de votre état de santé actuel. (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) Liste d’activités a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux boules c. Soulever et porter les courses d. Monter plusieurs étages par l’escalier e. Monter un étage par l’escalierf. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s’accroupir g. Marcher plus d’un km à pied h. Marcher plusieurs centaines de mètres i. Marcher une centaine de mètres j. Prendre un bain, une douche ou s’habiller 10. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus...
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