société de commerce
(Revenu de Solidarité Active)
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Vous même
Madame
logo CG
18 X 34 maxi
N° 13880*04 xxxxx*xx Art. L 262-1 du code de l’action sociale et des familles
Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
Monsieur
Madame
Monsieur
Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________
Nom d’usage s’il y a lieu : ___________________________________
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : ________________________
Date de naissance :
Pays de naissance : ___________________________________
Commune : _______________________Département :
Nationalité :
Française
EEE* ou Suisse
Autre
Prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _________________________
Date de naissance :
Pays de naissance :____________________________________
Commune : _______________________Département :
Nationalité :
Française
EEE* ou Suisse
Autre
* Voir liste des pays en dernière page
* Voir liste des pays en dernière page
Date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger
Date d’entrée en France si il(elle) résidait à l’étranger
Numéro de sécurité sociale :
Numéro de sécurité sociale :
Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ?
Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ?
oui non N° allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA
Autre
non
à la Caf dans le département
oui non N° allocataire : ______________________________________
Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? à la Caf
MSA
Autre non oui dans le département
(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère)
(du conjoint, ex-conjoint, père et/ou