Demande de remboursement de frais médicaux
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Veuillez écrire lisiblement et en LETTRES CAPITALES.
Ce formulaire comporte des données personnelles. Nous vous recommandons impé- rativement de ne pas le transmettre à des assurés n’appartenant pas à votre famille.
Veuillez compléter un formulaire par personne et par devise de remboursement.
Envoyez ce formulaire accompagné des factures originales (veuillez ne pas utiliser d’agraffes) à:
Vanbreda International, P.O. Box 69, 2140 Antwerpen, Belgium

B E R E T E
C H E I K H
O U M A R O U
Nom d’assuré
N° de référence
3 7 9 / 1 3 8 6 8 personnel A S E C N A
Organisation
Adresse

Téléphone
E-mail
Patient
Nom
Date de J
M
A Sexe naissance Parenté

Assuré

Epoux(se)/conjoint(e)

Enfant

M

F

Autre, veuillez préciser:

Demande de remboursement
Votre demande est-elle liée, en totalité ou partiellement, à un accident?

Oui

Non

Oui, liée à un accident du travail

Si oui, veuillez également compléter le formulaire Déclaration d’accident.
Oui

Les soins sont-ils pris en charge par une autre assurance?

Non

Si oui, veuillez indiquer le montant pris en charge et joindre un justificatif émis par la compagnie d’assurance
(décompte de remboursement de cette assurance, factures, etc.).
Compagnie
Montant et devise d’assurance Devise

Total

Date de la facture

Montant

J

M

A

J

M

A

J

M

A

J

M

A

J

M

A

Nature des frais

Diagnostic

Pays principal où les soins ont été administrés

0.0

Paiement - Compléter uniquement en cas de modification des données de paiement
Virement bancaire

Chèque

Devise de remboursement de votre choix

La liste des devises disponibles est définie au contrat d’assurance. Attention: si cette devise diffère de la devise de votre compte en banque, il se pourrait que votre banque vous