Tarbia

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T

Téléport 4 . BP 51000 . Bd Léonard de Vinci 86980 FUTUROSCOPE – CHASSENEUIL CEDEX
accueil, tél. 05 49 49 04 04 accueil national, tél. 05 49 49 94 94

Fiche d’inscription
Licence 3e année « sciences de l’éducation » 2010/2011

1 - L’inscrit
 M.  Mme  Mlle
Réservé au Cned
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Nom____________________________________________________________

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Nom de jeune fille Prénoms

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Nationalité

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Date de naissance

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Lieu de naissance

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Adresse d’envoi des cours
(au besoin,indiquez : « chez M. … », « Lycée… »)

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Code postal

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Ville Pays____________________________________________________________

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Tél. domicile

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Tél. portable @

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Adresse électronique____________________________________________________________

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Si vous avez déjà été inscrit au Cned, indiquez votre dernier indicatif

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Votre situation professionnelle

 1 - Lycéen, étudiant  2 - En activité professionnelle

 3 - À la recherche d’un emploi  4 - Au foyer

 5 - Retraité  6 - Autre

Avez-vous déjà interrompu votre scolarité plus d’un an ? Si oui, pour quel motif ?

 Oui

 Non

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