Tchiki

372 mots 2 pages

Mr / Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rue _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal _ _ _ _ _ _ _ _
Commune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél Fixe. _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Tél. Portable _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
N° Carte Nationale d’Identité du Responsable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A Plélo, le …. / …. / ……..
Autorisation Parentale et décharge de responsabilité

Je soussigné(e) Monsieur (ou Madame) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ demeurant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et agissant en qualité de (père ou mère), autorise mon fils (ou ma fille):

Nom et Prénom du Mineur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de Naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _
N° Carte Nationale d’Identité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

demeurant à la même adresse à être présent dans les locaux de la discothèque Le Bahia – ZI Le Rossignol – 22170 Plélo.

Ainsi je décharge de toute responsabilité celle-ci et renonce donc à faire valoir toutes revendications de quelque nature qu’elles soient, devant l’Etablissement « Le Bahia » ou ses responsables

Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le _ _ / _ _ / _ _ _ _

- Signature des parents -
(écrire mention « lu et approuvé

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A) La situation géographique de la Bretagne 1) Quelle situation pour la région? La Bretagne est une terre de contrastes. Elle est située à l’extrémité de l’Europe occidentale.….

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