Tpe sur vauban

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  • Publié le : 8 décembre 2009
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Avertissement :
Le présent document a pour but de vous aider dans la déclaration du sinistre que vous venez de subir. Vous pouvez également apporter les éléments que vous jugerez nécessaires quant àl’évaluation de votre préjudice. Nous vous demandons une attention particulière pour compléter ce formulaire. Nous vous remercions par avance de retourner les pièces à fournir selon le sinistre.Enfin, nous nous engageons à traiter votre dossier dans les meilleurs délais

1. L’assuré Nom : FREMIN DU SARTEL Prénom : Baudouin Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere Code postal : 59160 Ville : LOMMETél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) : Si adresse différente pour la correspondance suite à la déclaration : Adresse : 75 Rue Henri Ghesquiere
Code postal : 59160 Ville : LOMME Merci denous transmettre votre adresse mail afin d’accélérer votre dossier, à défaut nous utiliserons la voie postale : e-mail : baudouindusartel@gmail.com

2. Les références du matériel sinistré
Votrenuméro de GSM : 0650728416 Marque-Modèle : APPLE Iphone 3G S 32GO

N° IMEI : 011952000854520
Les 15 chiffres du n° IMEI figurent au dos de votr e mobile derrière la batterie

3. Circonstances exactesdu sinistre (date, heure, lieu, etc.)

je me trouvais cette nuit aux alentour de la rue Solférino a Lille, jetais avec des amis devant la boite de nuit "seven" , avant de rentrer je me sert de montéléphone et m éloigne pour être tranquille 2 rues plus loin, je me suis alors assis sur sur le pas dune porte pendant 15min, (portable maintenant dans ma poche), je suis seul, 3 jeunes individus medemande une cigarettes : négatif je nen ai pas, ils ont insisté lourdement mon pousser et mis a terre. pour cela il mont pris par les bras et mont plaqué a terre, vu ces geste mon coude gauche a claquésur le sol, ce qui ma fait mal (jai actuellement 2 broches au coude), je me suis débattu, ils ne mont pas donner de coup, ils mont fouiller et dérober mon téléphone

Je certifie sur l’honneur...
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