DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
CACHET DU SERVICE

N° FICHE 05/000
DATE DE RECEPTION

DECLARATION DE LA CONTRIBUTION DES PATENTES ET LICENCES ANNEE 20..... PRIMITIVE N° C/C NORMALE D.C
Cadre réservé à l’Administration

A – IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

SERVICE DES IMPOTS DE :…………………………………………………………………………………………………

Code SAI

Nom et Prénoms ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Raison sociale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Objet ou activité ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sigle …………………………………………..Forme ……………………………BP : …………………………….Tél …………………………………………….

Code postal Comptable Code activité

B – IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT

Début d’activité ……………/…………./ …………. Localité ………………………………………………………………..........…Commune de …………………..……………………………………………… Quartier (ou Zone) …….…………………………………..…………..….Rue……………………………………… N°……………………………………… N° lot ……………………Section/Parcelle…………..………………..…B.P…………………….……………………tél…………..……………………….. Autres indications……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. Chiffre d’affaires hors taxes (1) Taux (2) (Cochez le taux) Droit sur le chiffre d’affaires (3)

C – DROIT SUR LE CHIFFRE D’AFFAIRES

N° établi

0,5%
D – DROIT SUR LA VALEUR LOCATIVE D1 – Loyer annuel D2 – Valeur locative des locaux et terrains (4) Nature (5) Valeur brute au bilan Constructions (non compris agencements et installations) 07%

M1 D1

Code ville

Quartier
Valeur locative (7)

Taux (6) Cochez la colonne

Rue 15% 15% 15% 5,6% 5,6% 5,6% 10% 10% 10% 10% 10% Code licence

21 - Bureaux 22 - Magasins 23 - Hangars 24 - Usines 25 - Bâtiments 26- Terrains
Valeur locative (D1+D2)

Sous-total des valeurs locatives des locaux et terrains Taux (8) Cocher le taux

D2
Droit sur la valeur locative (9)

A B
Date du début de l’exonération

18,5%

16%

M2 M3
Montant de l’exonération

Droit sur la valeur locative reporté de déclaration additive (10)