ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITES JOURNALIERES  

SECURITE SOCIALE  

No 11135*02

MALADIE

MATERNITE

PATERNITE

(Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)

EMPLOYEUR
NOM - PRENOM ou DENOMINATION   ADRES SE   No TELEPHONE
Code Postal

(facultatif)

Numero SIRET ´

S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case

ASSURE(E) 
No D’IMMATRICULA TION NOM PATRONYMIQUE - PRENOM  ADRES SE
(suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)

MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE
(facultatif)

Code Postal

EMPLOI ou CATEGORIE PROFES SIONNELLE 

RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’ETUDE DES DROITS (1) 
Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprise a temps partiel ` CAS GENERAL   CAS PARTICULIERS OU Motif medical (avec accord de la CPAM) ´ Raison personnelle Pour la periode du ´ au Situation a la date de l’arret : ` ˆ Non repris ce jour

MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 200 H DE TRAVAIL MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 800 H DE TRAVAIL SALAIRES DE REFERENCE (1)  

SALAIRE DE BASE
Periode de reference ´ ´´ du 1 au 2 Montant du salaire 3

SOMMES AYANT DONNE LIEU A  REGULARISA TION DE COTISA TIONS 
Pour la periode 1 ´ 4 Pour la periode 2 ´ 5

L’ASSURE N’A PAS TRA VAILLE A TEMPS COMPLET   PENDANT LA PERIODE DE REFERENCE   
Motif de l’absence 6 Nombre d’heures reellement ´ effectuees ´ 7 Nombre d’heures correspondant a ` un travail a temps ` complet 8 Salaire retabli ´ 9

(1) SE REPORTER A LA NOTICE D’UTILISATION

MATERNITE (a compléter `

par l'assurée au début du repos prénatal)

PATERNITE (à compléter par le père au début du congé de paternité)
Je m'engage à cesser mon travail pendant la durée du congé légal de paternité. Dans le cas contrai re, je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de cet arrêt. d a te d e n a is s a n c e d e l'e n fa n t :

Je note qu'à défaut de cesser tout travail