Voltaire

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  • Publié le : 2 avril 2011
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Démarche de soins
1. Identification de la personne
Nom : V
Prénom : Vincente
Age : 90 ans
Née le : 01.06.20
Sexe : féminin
Date d’arrivé dans le service Unité Gériatrique de Soins Aigus : le 18.10.10 en provenance des urgences de Baugeons
Nombre de jours d’hospitalisation : 8
Chambre seul, numéro 3
2. Les données médicales
Raisons d’hospitalisation : chute et A.E.G
Diagnosticmédical :
Les antécédents :
Médicaux : perte de poids importante depuis janvier 2010, de 65 à 43 kg ce jour
Chirurgicaux : éventration, cholécystectomie, pacemaker en janvier 2010
Psychiatriques : aucun
Familiaux : aucun
Allergies : non
Tabac : non
3. Présentation sociale de la personne
Situation familiale : veuve depuis 6 ans, elle est très entourée par ses trois filles, qui lui fontdes visites régulières, ensemble ou à tour de rôle chaque après midi à l’hôpital, et l’appellent régulièrement.
Situation sociale : vit seule, mais à des visites régulières de ses proches et une aide ménagère 2 fois par semaine pendant 1h30.
Sécurité sociale : 100%
Mutuelle : oui
Personne à prévenir : ses filles
Personne de confiance : ses filles
Mode d’habitation : appartement au premierétage sans ascenseur à Asnières sur Seine
Ancienne profession : technicienne de surface puis mère au foyer.
Activités : lecture
4. Présentation culturelle
Nationalité : Franco-italienne
Langues parlées : français et italien
Pays d’origine : Italie
Religion : chrétienne
5. Présentation psychologique de la personne
Etat d’esprit : compréhensible, respectueuse et têtue
Etat psychologique :désorientation spatio-temporelle à l’arrivé (4 premiers jours) et légers troubles d’incohérence
Humeurs : joviale, ennui et baisse de moral lors de solitude trop prolongée
6. Présentation physique
Poids : 43 kg
Taille : 1.53 m
IMC : 21.7
Appareillage : prothèses dentaires en haut et bas inadaptées
Absence de prothèses auditives et d’aide à la marche
Lunettes :oui
Allure : se déplace seule, mais risque de chute par une légère instabilité et un refus de canne proposée par le kinésithérapeute.
Degré de dépendance : (GIR5) aide partielle
* Continente urinaire et fécale (absence de globe et de constipation), nécessité d’accompagnement aux toilettes et d’aide à la réfection du change (les premiers jours).
* Aide partielle à l’habillage et audéshabillage
* Mange seule, mais nécessité de stimuler et de mettre en place des repas mixer et adapter à ses goûts alimentaires
Etat cutané : 3 durillons sous le pied gauche
7. Histoire de la maladie
Mme V âgée de 90 ans à fait une chute au sol à son domicile lors de son déplacement pour aller aux toilettes. Elle attendit 3 heures seul au sol, avant l’arrivée de sa fille, qui appela aussitôtles urgences de Baugeons. Elle aurait par ailleurs fait 2 chutes précédentes dans cette même semaine.
8. Les traitements médicamenteux
Habituels :
Amidarone, Kardegic, Duphalac, Lexomil, Debridat 
Mis en place à son arrivé le 18.10.10 :
Inexim, Perfalgan, Alprazolam, Cordarone, Kardegic 
A son départ de l’UGA le 26.10.10 :
Alprazolam, Cordarone, Doliprane, Inexium, Kardegic 

9.Résumé de l’hospitalisation

J0 :
-arrivé par ambulance des Urgences à 14h.
-désorientation spatiaux- temporelle, elle ne comprend pas qu’elle est à l’hôpital, elle dit être derrière le cimetière d’Asnières.
-bladder scan effectué à 14h, 114 ml d’urines contenues par la vessie, absence de globe urinaire
-douleurs abdominales liées à son éventration
-refus du repas du soir
J1 :
-examensradiologiques thoracique et du bassin effectués à 15h 30, absence fracture
-demande de prescription médicale pour une visite du pédicure pour les 3 durillons douloureux sous le pied gauche
-c’est peu alimenté le matin et le midi, refus du goûter et du repas du soir
-rencontre et discussions avec ses 3 filles
J2:
* Prothèses dentaires non adaptées, demande de repas mixer suite à la...
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