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zumba

1728 mots 7 pages
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BULLETIN D’INSCRIPTION
ZUMBA FITNESS
ANNEE 2012‐2013
ADULTES

Association K’Danse (Loi 1901)
SIRET 75176197400011 Siège social : Association K’Danse Chez Mle AMEJJOUD ‐ 4 Allée des violettes 94240 L’Hay‐les‐roses
Tél : 06 23 01 50 62 – mail : kdanse92@yahoo.fr

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Fiche de renseignements :
NOM : __________________________________ Prénom : ______________________________________
_
Adresse : _______________________________________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________________________
N° Téléphone (portable/fixe) : ______________________________________________________________
E‐mail : ________________________________________________________________________________
Facebook : ______________________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/___

Age : ____________________________________________________

Personne à contacter en cas d’urgence : ______________________________________________________
N°téléphone (personne à contacter en cas d’urgence): __________________________________________
Lien de parenté : _________________________________________________________________________
Comment nous avez‐vous connu ? : Affiches, journal de l’haÿ‐les‐roses facebook ami(e)s autres :_______________________________________________________________________________

Association K’DANSE – 4 Allée des violettes 94240 L’Hay‐les‐roses – SIRET 75176197400011‐ Tél 06 23 01 50 62‐ mail : kdanse92@yahoo.fr

COURS : entourez le(s)cours souhaité(s)
L’HAY LES ROSES
Lundi : 20h30 à 21h30 Gymnase Lallier – 49 rue Paul Hochart
Mercredi : 20h30 à 21h30 Gymnase Lallier ‐ 49 rue Paul Hochart
FRESNES
Lundi : 18h30 à 19h30 Gymnase Mistral (salle de danse D) – 1‐3 rue Mistral
Mardi : 18h à 19h Gymnase

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